Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А20-5570/2019

г. Нальчик

07 апреля 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена « 12» марта 2021 года

Полный текст решения изготовлен  «07» апреля  2021 года      

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики 

в составе судьи С.М. Пономарева,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР), г.Нальчик к государственному бюджетному  учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), о взыскании денежных средств, 

третьи лица: ООО «Капитал медицинское страхование», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», 

при участии в  судебном заседании представителей:

от заявителя: ФИО2 по доверенности №03 от 11.01.2021,

от заинтересованного лица: ФИО3 по доверенности 07.12.2020, 

от третьего лица ООО «Капитал медицинское страхование»: ФИО4 по доверенности №97/20 от 21.10.2020,

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением к государственному бюджетному  учреждению здравоохранения «Городская поликлиник №3» г.о.Нальчик  о взыскании необоснованно полученных средств ОМС в размере 638 215 руб., штрафа в размере 324 608 руб.56 коп.

            Определением суда от 27 октября 2020 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Капитал медицинское страхование».

Определением суда от 29 января 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД».

 Представитель фонда в судебном заседании поддержал заявленные доводы, по основаниям изложенным в заявлении. 

Представитель учреждения просила отказать в удовлетворении заявленных требований по основаниям изложенным в отзыве. А также пояснила, что не может представить истребованные судом документы, в связи с их утратой. Заявил ходатайство об уменьшении размера штрафа.

Представитель ООО «Капитал медицинское страхование» в судебном заседании поддержала доводы отзыва о том, что акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за 2014 год уничтожены, в соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 22.10.2004 г. № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и Приказом ООО «Капитал Медицинское страхование» от 23.03.2016 г. № 84, срок их хранения составляет 5 лет. Акты за 2015 г. в филиале отсутствуют, в связи с тем, что было затоплено архивное помещение и документы пришли в негодность и также подверглись утилизации. В филиале общества отсутствует база данных за 2015 год.

Из отзыва ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» следует, что общество в 2015 не осуществляло прием счетов от медицинских организаций.

           Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, суд установил следующее.

Судом установлено, что согласно уставу ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик является правопреемником Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 7»,  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника № 4» (к которой ранее Распоряжением Правительства КБР от 10.01.2013г. №8-рп, путем реорганизации присоединена ГБУЗ «Амбулатория» с.п. Кенже).

ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик поставлено на учет в налоговом органе по месту нахождения ИФНС России №1 по г.Нальчику и присвоен ИНН/КПП - 

<

***>/072501001 и внесено в Единый государственный реестр юридических лиц за основным государственным регистрационным номером 

<

***>.

            Территориальным фондом  обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на основании приказа от 14.04.2017 №114 и приказа о продлении комплексной проверки от 19.05.2017г.№150 (далее- ТФОМС КБР) комиссией ТФОМС КБР проведена проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе средств, полученных на финансовое обеспечение проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотров взрослого населения Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (далее - ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик).

По результатам проведенной проверки комиссией оформлен и составлен акт проверки от 29.05.2017г. в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС №73 от 16.09.2016 проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования средств на проведение диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения за период деятельности с 01.12.2014г. по 31.12.2016г.

В ходе проверки установлено, что в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 03.12.2012 №1006н, «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определённых групп взрослого населения», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 06.12.2012 №1011н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», раздела II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в КБР медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденного Постановлением Правительства КБР от 23.12.2013 №331-ПП, п.п.4,69,70 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в КБР медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденного Постановлением Правительства КБР от 04.09.2014 №198-ПП, п.п.4,70,71 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в КБР медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденного Постановлением Правительства КБР от 22.12.2014 №297-ПП, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в КБР медицинской помощи на 2016 год, утвержденного постановлением Правительства КБР от 31.12.2015 №318 - ПП, п.5.17 Договоров от 12.01.2015 №070505 (ДС от 30.11.2015 б/н, от 22.04.2016 б/н), OT12.01.2015 №070507 (ДС от 05.05.2015, от 05.10.2015, от 05.10.2015, от 30.11.2015        и от 22.04.2016 все б/н) от 09.01.2016 б/н, от 17.06.2016 б/н, от 17.06.2015 б/н от 17.06.2016 №070571 (ДС от 30.06.2016, от 01.07.2016, 28.07.2016, от 01.08.2016, от 28.11.2016, от 19.12.2016 и от 28.12.2016), от 12.07.2016 №1674 ОММУ 063, в ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о. Нальчик за период проверки с 2014-2016 выявлены дефекты, предусматривающие санкции согласно Приложения №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и Перечня обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях в КБР, утвержденного Протоколом заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в КБР от 27.06.2013 №18, в виде необоснованного включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 858 случаев на сумму 1 138 215,0 рублей, которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 324 608,56 рублей, в том числе:

- повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета - 776 случаев на сумму 1 027 500,0 рублей (100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), которые подлежат снятию с оплаты (возврату) с уплатой штрафа в сумме 324 608,56 рублей (418,31 X 776) (5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, что составляет 418,31 (8366,20 X 5%) за каждый случай оказания медицинской помощи;

- дублирование случаев в одном реестре счетов - 82 случая на сумму 110 715,0 рублей (100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), которые подлежат снятию с оплаты (возврату).

Данные нарушения отражены в акте проверки от 29.05.2017, который подписан ответчиком без возражений,  наличие фактов нарушений  учреждение в установленном законом порядке не оспорило.

Фонд направил учреждению требование от 31.05.2017, в котором предложил учреждению возвратить необоснованно использованные 748528 рублей средства ОМС и 74852 рублей 80 копеек штрафа.

Платежными поручениями от 02.11.2017г. №155355, от 17.11.2017 №160449 часть денежных средств из необоснованно полученных средств ОМС в размере 500 000 рублей ответчик возвратил в бюджет Территориального фонда ОМС.

Фондом направлено письмо в адрес ответчика о досудебном урегулировании спора от 11.10.2019 №2595 о возврате необоснованного использования средств ОМС в размере 638 215 руб. и штрафа в размере 324 608 руб. 56 коп.

Однако ответчиком не выполнено требование по возврату (возмещению) средств ОМС в бюджет ТФОМС КБР, необоснованно полученных средств ОМС в размере 638 215 руб., штрафа в размере 324 608 руб.56 коп.

Неисполнение этого требования повлекло обращение фонда в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медстраховании).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона о медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о медстраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил N 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о медстраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о медстраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС (часть 9 статьи 39 Закона о медстраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесено, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее), дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункты 5.7.1 и 5.7.2 перечня) (пункт 5.4 приложения N 8 к Порядку N 230).

Ответчиком не представлены в материалы дела доказательства (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско-экономического контроля), подтверждающие, что страховой медицинской организацией были сняты с оплаты случаи дублирования и случаи повторов  указанноых в акте проверки, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению.

Из материалов дела следует, что денежные средства за использование не по целевому назначению полученных средств ОМС  и штраф учреждением не уплачены. 

На основании статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности (часть 1); лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2).

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Данное положение конкретизирует положение статьи 123 (часть 3) Конституции Российской Федерации об осуществлении судопроизводства на основе состязательности и равноправия сторон и предполагает обязанность доказывания как фактов, так и их опровержения (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 N 466-О-О).

Поскольку акт фонда является надлежащим документом, фиксирующим факты совершения нарушений и обстоятельства их совершения, суд пришел к выводу о подтверждении материалами дела фактов выявленных фондом нарушений.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа  от 24 сентября 2020 года по делу N А20-6297/2019.

В обоснование ходатайства об уменьшении размера штрафа заявитель указал, что ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик является некоммерческой организацией и социально значимым объектом.  В связи с пандемией новой коронавирусной COVID-19 и на основании Распоряжения Правительства Российский Федерации от 21 марта 2020г. №710-р и Приказа Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", медицинским организациями, осуществляющим амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, с 21 марта 2020г. до 22 января 2021г. (Приказ Министерства здравоохранения КБР от 22.01.2021г № 22-П «О возобновлении проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения»), было приостановлено проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризация определенных групп взрослого населения, приостановлено оказание многих видов платных медицинских услуг, также медицинским учреждениям было рекомендовано отложить оказание плановой медицинской помощи. Все эти факторы не дали возможности ГБУЗ «Городская поликлиника №3» Г.О.Нальчик на половину освоить объем государственного задания утвержденного на 2020г., согласно представленных данных. Выполнение государственного задания является основным источником дохода, а приостановление оказание платных услуг, лишило поликлинику дополнительного источника для стабилизации материального положения учреждения. Заявленная сумма штрафа, является для ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик значительной и явно несоразмерной последствиям нарушенного обязательства. 

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной им в постановлении от 24.06.2009 №11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. 

Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 № 11-П).

Любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона №326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности, пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения. Наличие у суда права на уменьшение санкций, примененных Фондом в соответствии с Законом № 326-ФЗ, подтверждено также Верховным Судом Российской Федерации в Определении от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954. 

Суд при учете статуса медицинского учреждения, социально значимого вида деятельности, обстоятельств выявленных нарушений, совершения правонарушения впервые, несоразмерности размера наложенного штрафа последствиям правонарушения, учитывая принципы справедливости и соразмерности ответственности, а также позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, Определении от 21.12.2000 N 263-О, Постановлении от 15.07.1999 N 11-П, Постановлении от 25.02.2014 N 4-П, пришел к выводу о снижении размера штрафа  до 30 000 рублей.

С учетом изложенного суд находит обоснованными требования ТФОМС КБР о взыскании с государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик  денежных средств в размере 638 215 рублей и штрафа в размере 30 000 рублей. 

В остальной части в удовлетворении заявления следует отказать.

С учетом изложенного, руководствуясь статьями 170-176, 216 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

Р Е Ш И Л :

Взыскать с государственного бюджетного  учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ТФОМС КБР), г.Нальчик денежные средства в размере 638 215 рублей и штраф в размере 30 000 рублей. 

            В остальной части требований отказать.

            Решение может быть обжаловано в течение  месяца в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд КБР.

 

Судья                                                                               С.М. Пономарев