/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

25 июня 2018 года

Дело №

А42-7920/2017

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 июня 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Серовой В.К., судей Боглачевой Е.В. и Михайловской Е.А.,

при участии от федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» Никитиной Е.Н. (доверенность от 09.01.2018), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Пискорского В.А. (доверенность от 12.04.2017), Чернецовой С.К. (доверенность от 31.01.2018), 

рассмотрев 20.06.2018 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Мурманской области от 06.12.2017 (судья Варфоломеев С.Б.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 (судьи Загараева Л.П., Будылева М.В., Лущаев С.В.) по делу № А42-7920/2017,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства», место нахождения: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д.6, ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159 (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском о взыскании с акционерного общества «Страхования компания «СОГАЗ-Мед», место нахождения: 117420, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее – Общество), 19 749 040 руб. 60 коп. задолженности по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89, ОРГН 1025100843789, ИНН 5192160029 (далее - Фонд), и Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск. пр.Ленина, д. 75, ОГРН 1025100847881, ИНН 5191502294 (далее - Комиссия).

Решением суда первой инстанции от 06.12.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 05.03.2018, иск удовлетворен полностью.

В кассационной жалобе Общество, считая обжалуемые судебные акты незаконными, принятыми с нарушением норм материального и процессуального права, просит их отменить полностью и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Мурманской области.

По мнению подателя жалобы, удовлетворяя требования Учреждения, суды ссылаются на часть 1 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ), однако толковать данную норму права необходимо во взаимодействии с нормой части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, которая предусматривает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Таким образом, как полагает заявитель, законодатель ограничивает право Общества на оплату оказанных медицинских услуг объемами, установленными Комиссией.

Как указывает податель жалобы, оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) недопустима, так как приведет к бесконтрольному росту расходов на оплату медицинской помощи по ОМС и нецелевому расходованию бюджетных средств, и, как следствие, дефициту финансирования прочих необходимых видов медицинской помощи по ОМС.

Податель жалобы полагает, что суды ошибочно вменяют в обязанности страховой медицинской организации решение вопроса изменения объема медицинской помощи. Заявитель указывает, что Учреждение знало о выделенных объемах, однако решения Комиссии не оспаривало, самостоятельно не обращалось в Комиссию за корректировкой объемов медицинской помощи, выделенных для него.

По мнению подателя жалобы, в случае превышения объемов Учреждение, для сохранения баланса, должно было направить застрахованное лицо в иное медицинское учреждение, оказывающего аналогичные виды помощи, предоставив пациенту право выбора.

В отзыве на кассационную жалобу Фонд просит обжалуемые судебные акты отменить, принять по делу новое решение – отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В судебном заседании представители Общества подтвердили доводы, приведенные в кассационной жалобе. Представитель Учреждения возражал против удовлетворения жалобы.

Фонд и Комиссия о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, 25.01.2013 между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12/ОМ/0096/13 (далее – Договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до последнего числа каждого месяца включительно. До 20 числа каждого месяца включительно страховая медицинская организация обязуется направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 Договора).

В период с 01.04.2017 по 31.07.2017 Учреждение в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, оказало застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования гражданам медицинскую помощь на общую сумму 79 583 150 руб. 56 коп., из которых Общество оплатило 59 834 109 руб. 96 коп.

Общество отказало Учреждению в оплате названных услуг на сумму 19 749 040 руб. 60 коп. со ссылкой на результаты медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, за апрель - июль 2017 года. Основанием для отказа послужило предъявление к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Ссылаясь на то, что Общество не в полном объеме оплатило оказанные услуги, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанции удовлетворили иск, признав его обоснованным по праву и по размеру.

Проверив законность принятых при рассмотрении дела судебных актов и обоснованность доводов, приведенных в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Западного округа пришел к следующим выводам.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили факт оказания Учреждением в период с апреля по июль 2017 года медицинских услуг застрахованным Обществом гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что Учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне Общества обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Как правильно указали суды, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. Подателем жалобы указанные обстоятельства не оспорены.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Суд кассационной инстанции считает, что при рассмотрении дела судебные инстанции полно и всесторонне исследовали имеющиеся в деле доказательства, правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим основания для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Общества отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 06.12.2017 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.03.2018 по делу № А42-7920/2017 оставить без изменения, а кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

В.К. Серова

Судьи

 

Е.В. Боглачева

 Е.А. Михайловская