ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-8786/2021

26 мая 2022 года

г. Киров

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24 мая 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 мая 2022 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО2,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области  

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 11.10.2021 по делу №А82-8786/2021,  

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании 5 481 324 рублей 07 копеек, 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» (далее – ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» Больница, истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО СК «СОГАЗ-Мед»,  ответчик) о взыскании 5 481 324 рублей 07 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги за декабрь 2019 года.

Определением Арбитражного суда Ярославской области от 07.06.2021 к участию в деле в  качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 11.10.2021 исковые требования ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился, и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 11.10.2021 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы указывает, что на 2019 год истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Комиссия) были установлены объемы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате ответчиком за счет средств обязательного медицинского страхования; ответчик отказал в оплате счетов на сумму заявленных исковых требований, ссылаясь на превышение выделенных истцу объемов медицинской помощи на 2019 год, утвержденных Комиссией.

Фонд указывает, что истец не представил доказательств соблюдения порядка, предусмотренного законодательством, подтверждающим обращение до окончания отчетного квартала (IV квартал 2019 года) в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств, доказательств обжалования решения Комиссии об отказе в выделении дополнительных объемов, а также доказательств неверного распределения Комиссией объема медицинской помощи в 2019 году.

По мнению Фонда, требования истца по оплате счетов, выставленных с превышением объемов медицинских услуг, предусмотренных программой, выходят за пределы обязательств ответчика в рамках действовавшего между истцом и ответчиком договора, и оплате не подлежат.

В своем отзыве АО СК «СОГАЗ-Мед» поддержало доводы апелляционной жалобы Фонда.

В отзыве на апелляционную жалобу ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Стороны и третье лицо о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и исходя из доводов апелляционной жалобы и возражений на нее, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам. 

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между АО СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 7-13).

В соответствии с пунктом 1 договора медицинская организация  обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора, ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» в декабре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 13 505 242 рубля 93 копейки и предъявило к оплате счет от 31.12.2019 № 169 (л.д. 14-15). 

Ответчик частично отказал истцу в оплате медицинских услуг в сумме       5 481 324 рублей 07 копеек, мотивируя предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, направив в адрес истца акт от 29.01.2020 № 4, подписанный с разногласиями (л.д. 16-23).

Претензией от 31.03.2021 истец просил ответчика погасить образовавшуюся задолженность (л.д. 25).

Ответчиком отказано в оплате оказанной ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля от 29.01.2020 № 4 по коду ошибки 5.3.2 (превышение распределенного объема) на общую сумму 5 481 324 рубля 07 копеек.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказался, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», исходил из того, что оказанные Больницей услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем судом не учтено следующее.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 108н (далее - Правила № 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушению с кодом 5.3.2 и является основанием для отказа в оплате такой медицинской помощи.

При этом пунктом 122 Правил № 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил № 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

В рамках рассматриваемого спора установлено, что Больница согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии не обжаловала, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалась. 

При этом со стороны АО СК «СОГАЗ-Мед» обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 выполнены надлежащим образом; оказанная Больницей медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для нее, оплачена.

Следовательно, у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с АО СК «СОГАЗ-Мед» спорной суммы.

Данная позиция изложена в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

Таким образом, решение суда первой инстанции, подлежит отмене на основании пункта 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права, а исковое заявление ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» – оставлению без удовлетворения.

Апелляционная жалоба Фонда подлежит удовлетворению.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Поскольку судебный акт принят не в пользу истца, судебные расходы по уплате государственной пошлины при подаче иска, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, относятся на истца.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Ярославской области от 11.10.2021 по делу №А82-8786/2021 отменить, принять новый судебный акт.

В удовлетворении иска государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» отказать.  

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий                                      

М.В. Немчанинова

 

Судьи             

ФИО3

ФИО1