ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-19693/2022

г. Киров

21 августа 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 августа 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 августа 2023 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Бычихиной С.А.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

представителя истца – ФИО3, действующей на основании доверенности от 05.10.2022 № 2,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Инфекционная клиническая больница» 

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 02.05.2023 по делу № А82-19693/2022

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Инфекционная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН 

<

***>, ОГРН:10276008396390)

о взыскании 7 366 760,99  руб., 

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Инфекционная клиническая больница» (далее – истец, Учреждение) обратилось с исковым заявлением обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество) о взыскании 5 583 360,81 руб., об обязаии Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд) поручить обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» произвести оплату медицинской помощи, оказанной с превышением объемов финансового обеспечения медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 02.05.2023 в удовлетворении требований отказано. Суд первой инстанции исходил из того, что в спорный период Учреждение оказало медицинскую помощь с превышением объема финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год.

Учреждение обратилось во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить полностью и принять по делу новый судебный акт.

По мнению заявителя жалобы, заявленные требования подлежат удовлетворению  в полном объеме, поскольку вся оказанная медицинская помощь является экстренной, при которой невозможно перенаправить в другие медицинские организации либо установить очередность, а отказ в ее оказании не допускается федеральным законом. Учреждение указывает, что фактические затраты на лечение оказались больше, нежели утвержденный тариф. В результате данных обстоятельств произошло превышение объемов финансового обеспечения медицинской помощи. Учреждение считает, что оказанная помощь подлежит оплате со стороны страховой организации.

Ответчики в отзывах на апелляционную жалобу с доводами истца не согласны, просили решение суда оставить без изменения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителя истца, суд апелляционной инстанции пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов дела следует, что между истцом (Организация), Обществом и Фондом заключен договор от 15.01.2021 № 62 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), согласно пункту 1 которого Организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов на оплату, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не поздне 25 числа  месяца включительно (пункт 7.1. договора).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее-Комиссии), указанной в части 9 статьи 36 Закон № 326-ФЗ, установлены и согласованы сторонами договора в приложениях № 1 и 2 к договору.

Соответственно, объёмы предоставления медицинской помощи являются существенным условием договора и не могли быть изменены истцом в одностороннем порядке (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 №АПЛ19-569).

С учетом изложенного, вопреки позиции истца ни Законом № 326-ФЗ, ни договором от 15.01.2021 не предусмотрена возможность оплаты медицинской помощи сверх распределенного Комиссией (согласованного в договоре) объема финансового обеспечения медицинской помощи.

Во исполнение условий заключенного договора, Учреждение оказало медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме в ноябре-декабре 2021 года в рамках выполнения территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным в рамках ОМС, при наступлении страхового случая.

Из материалов дела усматривается, что страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 15.01.2021 № 62 надлежащим образом, и оплатили оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

Согласно акту/заключению от 21.01.2022 № 281, составленному по результатам медико-экономического контроля, Учреждением предъявлены к оплате 213 случаев оказания медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии (код нарушения 1.6.3). 

В связи с этим Учреждению было отказано в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 7 366 760,99 руб.

Отказ Фонда в принятии к оплате выставленного истцом счета правомерен ввиду того, что объёмы финансирования медицинской помощи являются существенным условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не могут быть изменены истцом в одностороннем порядке. При проведении медико-экономического контроля выявлено превышение медицинской организацией объемов финансового обеспечения медицинской помощи, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Таким образом, поскольку из материалов дела следует, что медицинская организация оказала услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии на 2021 год, у медицинской организации отсутствовало право на истребование спорной суммы.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о корректировке выделенных на 2021 год объемов в сторону увеличения истец не обращался. Решение Комиссии о выделении объемов на 2021 год не обжаловалось.

С учетом изложенного, поскольку действующим законодательством не предусмотрено производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов финансового обеспечения медицинской помощи, установленных решением Комиссии, суд первой инстанции обоснованно отказал в иске.

Оснований для переоценки выводов суда апелляционная инстанция не усматривает.

На основании изложенного, доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого решения суда, в связи чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения.

На основании изложенного, апелляционная жалоба Учреждения удовлетворению не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы. 

Руководствуясь статьями 258, 268 – 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 02.05.2023 по делу № А82-19693/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Инфекционная клиническая больница» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

С.А. Бычихина

Судьи 

ФИО4

ФИО1