АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-4144/2021

г. Краснодар

15 декабря 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14 декабря 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено  15 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей Бабаевой О.В. и Ташу А.Х., при участии в судебном заседании, проводимом в режиме веб-конференции (онлайн-заседания) от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики  – ФИО1 (доверенность от 30.112.2021), в   отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Современные Медицинские Технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), ответчика – общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование»  и третьего лица –  Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» на постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2022 по делу № А20-4144/2021, установил следующее.

ООО «Современные Медицинские Технологии» (далее – общество, медорганизация) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к ООО «Капитал Медицинское Страхование» (далее – компания) о взыскании 4 531 500 рублей задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее – министерство) и Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд).

Решением от 30.03.2022 в иске отказано.

Постановлением апелляционного суда от 27.07.2022 решение от 30.03.2022 отменено, иск удовлетворен в полном объеме.

В кассационной жалобе компания просит отменить постановление и оставить в силе решение. Заявитель указывает на допущенные истцом нарушения при  оформлении и предъявлении к оплате счетов и реестров счетов за оказанную в ноябре 2020 года медицинскую помощь, выразившиеся в предъявлении к оплате 9063 случаев оказания медицинской помощи на сумму 4 531 500 рублей сверх  объема, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – Комиссия). Результаты медико-экономического контроля оформлены Реестром актов медико-экономического контроля от 08.12.2020 № 070806-4-2011-МЭК, приняты истцом (подписаны) без замечаний и возражений. Кроме того, истец  нарушил положения пункта 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС). Суд апелляционной инстанции сделал ошибочный вывод о том, что услуги, оказанные сверх выделенного объема, подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку этот вывод противоречит действующему законодательству. Компания исполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию надлежащим образом, оплатила оказанную обществом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него.

Изучив материалы дела, доводы жалобы, выслушав названного представителя, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Из материалов дела видно, что 28.12.2018 стороны заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 070806, (далее – ОМС), в соответствии с которым общество (медицинская организация) обязалось оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а компания (страховая медицинская организация) обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии  с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет компании на основании предъявленных компанией счетов и реестров счетов до конца каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в компании в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора истец обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В рамках указанного договора общество оказывало застрахованным лицам медицинские услуги и предъявляло страховой медицинской организации счета на оплату.

Ссылаясь на  увеличение числа обращавшихся за получением медицинской помощи в медицинскую организацию, 09.10.2020 общество направило  министерству письмо № 51 о выделении государственного задания в рамках территориальной программы ОМС по качественному определению РНК возбудителя COVID-19 (коронавируса SARS-CoV-2) в соскобе клеток из носоглотки и из ротоглотки методом ПЦР в объеме более 300 анализов в сутки.

Комиссией  заявка истца одобрена (протокол от 30.10.2020 № 13) в объеме 3000 посещений на сумму 1500 тыс.рублей.

Согласно выделенному  объему истец в срок до 25.11.2020 включительно проводил исследования.

Протоколом заседания Комиссии от 23.11.2020 № 14 с общества сняты предоставленные ранее объемы государственного задания в рамках территориальной программы ОМС по качественному определению РНК возбудителя COVID-19 (коронавируса SARSCoV-2) в соскобе клеток из носоглотки и из ротоглотки методом ГТЦР в полном объеме.

Истец указал, что на дату направления в его адрес названного протокола им  фактически были оказаны медицинские услуги на сумму 4 531 500 рублей.

Решение комиссии от 23.11.2020 № 14 истец не оспаривал.

Письмами от 30.11.2020 № 62, 63 истец обратился к министерству и фонду с просьбой о проведении корректировки государственного задания с учетом фактически оказанных медицинских услуг.

Общество  02.08.2021  направило ответчику претензию № 36 о выплате задолженности в сумме 4 531 500 рублей.

Компания отказала в оплате медицинских услуг по  причине  оказания их сверх объема.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Отказывая в удовлетворении иска, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), суд первой инстанции исходил из того, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии. При этом ответчик в связи с поступлением от истца претензии обратился в фонд с заявкой в виде письма от 18.05.2021 № 415 с просьбой о выделении средств из нормированного страхового запаса для перечисления истцу за медицинскую помощь, оказанную сверх выделенных объемов. Фонд письмом от 20.05.2021 № 1418 отказал в выделении средств. 

При таких установленных по делу обстоятельствах суд сделал вывод о невозможности  возложения ответственности за принятое комиссией решение по вопросу об объеме медицинской помощи.

Отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя исковые требования, суд апелляционной инстанции исходил из того, что оказанные обществом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере; медицинская организация обращалась с предложениями о перераспределении и выделении дополнительных объемов медицинской помощи, обосновывая их объективными обстоятельствами; необоснованность обращений ответчиком и третьими лицами не подтверждена.

Между тем суд апелляционной инстанции не учел следующее.

Согласно части 1 статьи 12 Закона об ОМС страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы ОМС. Этим Законом установлено, что территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного Закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 112 Правил ОМС).

При этом оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 приложения N 3 к договору).

Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и положений пункта 110 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Разрешая спор, суд апелляционной инстанции не учел, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

Указанные  нормативные правовые акты не предоставляют  медицинским организациям право на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 2 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией.

В силу пункта 15 приведенного положения решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях относится к обязанностям страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

Как следует из искового заявления  размер исковых требований составляет стоимость  медицинской помощи, предъявленной сверх выделенных на ноябрь 2020 года объемов. 

Истцу отказано  в оплате медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля согласно пункту 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи, которое в системе правового регулирования ОМС, являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. 

Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

В апелляционном определении указано, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции, удовлетворяя исковые требования, не учел, что законодательством предусмотрены определенные  правовые способы взаимодействия участников программы ОМС - сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи.

Согласно статьям 20,  42 Закона об ОМС  при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация  вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации и фонда.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе  был своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Суд апелляционной инстанции не учел, что этот механизм общество не использовало, решения Комиссии не обжаловало.

При этом нарушений условий договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований,  суд апелляционной инстанции  не установил.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований истца на оплату медицинской помощи по ОМС не имелось.

В рамках рассматриваемого спора общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии о снятии с него дополнительного выделенного объема не обжаловало. При этом со стороны компании обязательства по спорному договору выполнены надлежащим образом.

Суд первой инстанции правильно указал, что  объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, однако истец не представил доказательств, подтверждающих наличие таких оснований для увеличения ему объемов для оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Довод истца об оказании им медицинских услуг в период выделения ему Комиссией дополнительного объема посещений и денежных средств правомерно не принят во внимание судом первой инстанции, поскольку из материалов дела следует, что при заявке на увеличение ему объемов общество предоставило недостоверные сведения, положенные в основу для одобрения ему заявки. Основанием для снятия названных объемов (решение Комиссии от 23.11.2020 № 14) послужило установление Комиссией недостоверности представленных обществом сведений (т. 2, л. 10 – 13). Данные обстоятельства истец не опроверг. Само по себе увеличение объемов посещений в ситуации распространения  коронавируса SARS-CoV-2 при установлении фондом  отсутствия предусмотренных  законодательством необходимых условий для проведения анализов не может служить основанием для выделения дополнительных объемов. 

Следовательно, у медицинской организации отсутствовали правовые основания для истребования с компании спорной суммы.

Поскольку выводы суда апелляционной инстанции не соответствуют установленным по делу обстоятельствам, сделаны при неполном исследовании значимых для дела обстоятельств, при неправильном применении норм права, апелляционной постановление подлежит отмене.

Суд первой инстанции всесторонне и полно исследовал представленные доказательства, оценил их по правилам статьи 71 и правильно применил к ним нормы права, поэтому решение подлежит оставлению в силе.

Расходы по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат взысканию с истца.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2022 по делу № А20-4144/2021 отменить.

Решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 30.03.2022 по настоящему делу оставить в силе.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Современные Медицинские Технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 3000 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины по кассационной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

                                            Л.А. Трифонова

 

Судьи

                                   О.В. Бабаева

                              А.Х. Ташу