г. Владимир                                                      

«19» января 2022 года                                                     Дело № А43-24790/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 13.01.2022.

Полный текст постановления изготовлен 19.01.2022.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Назаровой Н.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу  акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.09.2021 по делу № А43-24790/2021, принятое в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью «Стелла» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 501 898 руб. 72 коп.,

 

при участии:

от ответчика (заявителя) – акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – ФИО2 по доверенности от 25.12.2020 сроком действия до 01.04.2022 (диплом УВ 045489 от 14.06.1991), ФИО3 по доверенности от 18.01.2021 сроком действия до 01.04.2022 (диплом ВСВ 0117218 от 21.05.2004);

от ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО4 по доверенности от 10.01.2022 сроком действия до 31.12.2022 (диплом ВСВ 0530719 от 13.05.2005),

у с т а н о в и л :

общество с ограниченной ответственностью «Стелла» (далее – ООО «Стелла», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – Фонд) о взыскании стоимости оказанных услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС) застрахованным лицам за период с 01.01.2021 по 31.01.20201 в сумме 85 512 руб. 53 коп., за период с 01.02.2021 по 28.02.2021 в сумме 416 386 руб. 19 коп.

Исковые требования основаны на статьях 307, 309, 310, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы оказанием истцом медицинской помощи гражданам в рамках программы ОМС в размере, превышающем суммы произведенных ответчиками оплат в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 25.01.2021 № 16-ОМС. 

Решением от 22.09.2021 Арбитражный суд Нижегородской области исковые требования удовлетворил частично: взыскал с АО «СК «СОГАЗ-Мед» в пользу ООО «Стелла» 416 386 руб. 19 коп. долга по договору от 25.01.2021 № 16-ОМС, 10 817 руб. расходов по госпошлине и 8 296 руб. 22 коп. судебных издержек, в иске к Фонду отказал.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить в части взыскания с АО «СК «СОГАЗ-Мед» 416 386 руб. 19 коп. за медицинскую помощь, оказанную ООО «Стелла» в феврале 2021 года сверх установленных объемов, отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Заявитель считает решение в части взыскания указанных денежных средств незаконным и необоснованным, в связи с неправильным применением норм материального права, неполным выяснением судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

По мнению ответчика, суд при вынесении решения по делу не применил закон, подлежащий применению, - статью 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1, 4.1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктов 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, Тарифное соглашение; вывод суда о наличии обязанности страховой организации оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ (далее – Комиссия), объемов находится в противоречии с условиями договора.

Заявитель отмечает, что в силу прямого указания специальных правовых норм условие об объемах предоставления медицинской помощи является существенным условием договора, заключенного между истцом, Фондом и страховыми медицинскими организациями; истец осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в пределах распределенных ему решением Комиссии объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи; страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций, факт превышения распределенных объемов является изменением в одностороннем порядке существенных условий договора, что недопустимо.

Представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, считают решение суда первой инстанции необоснованным и незаконным, просили его отменить.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержал позицию заявителя.

 Истец  участие полномочного представителя в судебном заседании не обеспечил, ходатайствовал о рассмотрении жалобы в отсутствие представителя.

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает жалобу в отсутствие представителя истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного разбирательства.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 25.01.2021 между истцом и ответчиками заключен договор № 16-ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчик (страховая медицинская организация) обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

На основании пункта 7.1 договора АО «СК «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах распределенных организации (ООО «Стелла») решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации (истца) не позднее 25 числа месяца (включительно).

Истец в январе 2021 года оказал медицинские услуги на сумму                      1 005 243 руб. 76 коп. (заключение медико-экономического контроля от 19.02.2021 № 2013440); в оплате суммы 321 787 руб. 17 коп. последнему было отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - код нарушения 5.3.2 согласно Приложению № 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Фактически АО «СК «СОГАЗ-Мед» была оплачена сумма 588 193 руб. 04 коп.

Сумма 85 512 руб. 53 коп. осталась неоплаченной (данная сумма включает в себя стоимость услуг, оказанных сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (код нарушения 5.3.2).

В феврале 2021 года истец оказал медицинские услуги на сумму              792 906 руб. 83 коп. (заключение МЭК от 13.03.2021 № 2046767); в оплате суммы 416 386 руб. 19 коп. ООО «Стелла» было отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - код нарушения 5.3.2.

Согласно заключению МЭК от 13.03.2021 № 2046550 страховой медицинской организацией была принята к оплате сумма услуг в размере 321 787 руб. 17 коп., 

АО «СК «СОГАЗ-Мед» была оплачена сумма 681 457 руб. 09 коп.

Сумма 416 386 руб. 19 коп. осталась неоплаченной (услуги на указанную сумму были предъявлены сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи (код нарушения 5.3.2).

Ссылаясь на наличие недоплаты за январь-февраль 2021 года за оказанные медицинские услуги 501 898 руб. 72 коп., истец обратился в суд с иском.

Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования исходя из следующего.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно статье 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из представленных в дело документов (заключений медико-экономического контроля) следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 501 898 руб. 72 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом установив из актов повторного медико-экономического контроля от 05.02.2021 № 225514 и № 225591, что АО «СК «СОГАЗ-Мед» удержана сумма 4749 руб. 64 коп. в связи с допущенными истцом нарушениями (коды 5.7.5 и 5.7.3), суд признал данную сумму не подлежащей

взысканию с ответчика.

Кроме того, АО «СК «СОГАЗ-Мед» в апреле-мае 2020 года перечислен истцу аванс в размере 769 297 руб. (платежные поручения от 08.04.2020          № 2551 и от 07.05.2020 № 3381). Однако в указанный период стоматологическая помощь застрахованным лицам ООО «Стелла» не оказывалась, реестры на оплату медицинской помощи по ОМС не предъявлялись, полученные целевые средства в страховую медицинскую организацию не возвращены.

Согласно акту повторного медико-экономического контроля от 01.06.2020 № 180456  к истцу применены финансовые санкции в размере 4009 руб. 06 коп., ввиду нарушений со стороны последнего (код 5.7.5).

Ответчиком (АО «СК «СОГАЗ-Мед») было направлено в адрес ООО «Стелла» письмо от 20.10.2020 № И-2715/Р-52/20 с просьбой о возврате суммы 773 306 руб. 06 коп. (769 297 руб. + 4009 руб. 06 коп.).

Истец в своем ответе от 26.10.2020 обратился с просьбой к АО «СК «СОГАЗ-Мед» задолженность в сумме 773 306 руб. 06 коп. включить в оплату будущих реестров (за октябрь, ноябрь, декабрь 2020 года).

Указанный долг подтвержден двухсторонним актом сверки расчетов № НН-010/20 от 16.10.2020.

По пояснению первого ответчика, при расчетах за октябрь-декабрь 2020 года им была удержана сумма 692 543 руб. 17 коп., в связи с чем задолженность истца составила 80 762 руб. 89 коп.

Таким образом, суд первой инстанции признал обоснованно предъявленной истцом к взысканию сумму 416 386 руб. 19 коп. (501 898 руб. 72 коп. - 4749 руб. 64 коп. – 80 762 руб. 89 коп.), которую взыскал с первого ответчика.

В отношении второго ответчика – Фонда суд в иске отказал, признав его ненадлежащим ответчиком, так как исковые требования о взыскании суммы недоплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках программы ОМС основаны на обязательстве первого ответчика - АО «СК «СОГАЗ-Мед» – по оплате денежных средств за оказанную в соответствии с условиями договора от 25.01.2021 № 16-ОМС медицинскую помощь.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд пришел к следующему.

Позиция арбитражного суда первой инстанции основана на неверном толковании норм Закона № 326-ФЗ. 

Положения указанного закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 25.01.2021 № 16-ОМС (пункты 5.1, 7.1 договора)  не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация  не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

                   Напротив, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального  фонда обязательного медицинского страхования от  28.02.2019 № 36 (действовавшему в период спорных правоотношений), относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Из этого следует, что  счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь  в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации  и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена  определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569. Последующий Приказ  Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 01.07.2021) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» указанное выше основание  для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико–экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. 

Условиями  договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 16-ОМС, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность  страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1 договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Факт оказания ООО «Стелла» медицинских услуг гражданам в январе-феврале 2021 года с превышением указанных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 416 386 руб. 19 коп. подтверждается представленным в материалы дела актом медико-экономического контроля от 13.03.2021 № 2046767 и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку истцом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО «Стелла» отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Данная позиция приведена в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств,  принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска  ООО «Стелла» о взыскании с ответчиков стоимости услуг, оказанных в феврале 2021 года  сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

Решение суда первой инстанции подлежит отмене на основании пункта 4 части 1, пунктов 1, 3 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в связи с неправильным истолкованием положений Закона № 326-ФЗ и неприменением  Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», апелляционная жалоба АО «СК «СОГАЗ-Мед» – удовлетворению. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебного акта, при рассмотрении дела апелляционным судом не установлено.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на истца. 

Руководствуясь статьями  167, 176, 266, 268-271, 272.1  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 22.09.2021 по делу № А43-24790/2021 отменить, апелляционную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Обществу с ограниченной ответственностью «Стелла» в удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Стелла» в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в сумме 3000 (три тысячи) руб.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

  Судья                                                                                               Н.А. Назарова