АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А47-8183/2019

г. Оренбург

14 октября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена       07 октября 2019 года

В полном объеме решение изготовлено        14 октября 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи  Калитановой Т.В. при ведении протокола судебного заседания  секретарем судебного заседания  ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование», ОГРН 

<

***>, г.Москва  в лице Оренбургского филиала, г.Оренбург 

к  Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница №4» города Орска, ОГРН 

<

***>, г.Орск

о взыскании 41 394 руб. 81 коп.

        при участии:

        от истца: ФИО2, доверенность № 116/19 от 01.01.2019, сроком по 31.12.2019,

        от ответчика: явки нет, извещен.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская больница №4» города Орска (ответчик) о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом в соответствии со статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее — АПК РФ) по юридическому адресу, что подтверждается уведомлением о вручении копии судебного акта, а также путем размещения информации на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителя не направило.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

        Истец поддерживает исковые требования в полном объеме,  просит суд о переходе из предварительного судебного заседания в судебное и рассмотрении дела по существу.

       Ходатайство истца о переходе из предварительного судебного заседания в судебное судом удовлетворено. В соответствии с ч.4 ст.137 АПК РФ суд определил завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

        Стороны не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 АПК РФ.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Из искового заявления следует, что 01.01.2016 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27  (пролонгирован на 2017 год, т.1 л.д. 15-20) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 10 (договор № 29 от 11.01.2013) и до 13 (договор от 11.01.2013  и № 27) числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество «РОСНО-МС» 22.06.2017 года преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и вышеуказанными договорами, истец провел экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику выписано предписания № 859 от 08.06.2017, №1300 от 04.08.2017, №17000091 от 11.12.2017, №17000085 от 06.12.2017, №2131 от 13.12.2017, выданные на основании Актов экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКТМ) № 170001309 от 05.05.2017, №170007836 от 04.07.2017,  №170011794 от 30.11.2017, а также Актов медико-экономической экспертизы (сводных) (Акт МЭЭ) №170011642 от 08.12.2017, № 170011089 от 03.11.2017. 

Акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписанием об уплате штрафа были направлены ответчику (т.1 л.д. 78-80).

Ответом №643/01, ответчик указал, что оплату провести не представляется возможным, в связи с отсутствием финансирования либо ссылался на несогласие в связи с уплатой штрафа от 09.04.2019 №280/01 (т.1 л.д. 81). 

Общий размер неуплаченных штрафных санкций составил 41394 руб. 81 коп., число нарушений - 5.

Неоплата штрафных санкций в добровольном порядке послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Ответчик в представленных возражениях на исковое заявление  указывает, что в приведенных истцом  дефектах медицинской помощи отсутствует нарушение медицинской организацией своих обязательств, а именно не оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, что по данным дефектам СМО применены санкции к МО в виде неполной оплаты страховых случаев, кроме того, ответчик указывает, что договор № 27 от 01.01.2016 прекратил свое действие в силу заключения нового договора № 560034/23 от 01.01.2018 (т.1 л.д. 121-122).

В возражениях на отзыв истец указал, что нарушения, допущенные  медицинской организацией  подтверждены актами ЭКМП, а также актами МЭЭ, оформленными  в установленном законом порядке; по результатам  рассмотрения претензии МО о несогласии  с данным актом ТФОМС  Оренбургской области составлен акт  реэкспертизы  №Ре 1019/18 от 25.01.2018, в соответствии с которым  примененная СМО  финансовая санкция  оставлена в силе, на основании актов оформлены предписания на общую сумму 41 394 руб. 81 коп.  (т.1 л.д. 128-132).

Заслушав представителя истца, исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований на основании следующего.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 11 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230, предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования  (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором проведены экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, на основании которых составлено предписание об уплате штрафа.

Указанные выше нормативные акты, подтверждают правомерность начисления истцом штрафных санкций, в связи с чем, суд не принимает доводы ответчика о наложении штрафов в отсутствие нарушений медицинской организацией своих обязательств.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты, полученные ответчиком, в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оспорены не были.

Общий размер штрафа по предписаниям № 859 от 08.06.2017, №1300 от 04.08.2017, №17000091 от 11.12.2017, №17000085 от 06.12.2017, №2131 от 13.12.2017  составил согласно расчету истца 41394 руб. 81 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее - Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (п.п. 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230) (далее - Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на соответствующий год,  а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет штрафа, приложенный истцом, судом проверен, признан верным. Контррасчет суммы штрафа ответчиком в материалы дела не представлен.

До настоящего времени штраф ответчиком не уплачен, досудебная претензия оставлена без ответа.

Довод ответчика о прекращении действия договора № 27 от 01.01.2016 в силу заключения нового договора № 560034/23 от 01.01.2018 судом не принимается, так как предписания № 859 от 08.06.2017, №1300 от 04.08.2017, №17000091 от 11.12.2017, №17000085 от 06.12.2017, №2131 от 13.12.2017  выданы ответчику в период действия договора № 27 от 01.01.2016.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Подписание со стороны медицинской организации актов медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций. Возможность обжалования заключений СМО по результатам контроля, предоставлена МО разделом XI Порядка. Своим правом ответчик не воспользовался, что явилось основанием для привлечения МО к ответственности в виде штрафа.

Указанная позиция согласуется с правовой позицией, изложенной в Постановлении Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2019 № 18АП-11723/2019 по делу №А47-999/2019.

Учитывая изложенное, суд, оценив в порядке, предусмотренном статьями 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, имеющиеся  в материалах дела доказательства, приняв акты экспертиз качества медицинской помощи, в качестве доказательств отвечающих признакам достоверности и достаточности, проверив произведенный истцом расчет суммы штрафа, приходит к выводу об обоснованности заявленных истцом исковых требований о взыскании с ответчика штрафа в общей сумме 41 394 руб. 81 коп.

       В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

        Поскольку исковые требования удовлетворены, расходы по оплате государственной пошлине в сумме 2 000 руб. 00 коп. относятся на ответчика, и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые  требования удовлетворить.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница №4» города Орска   в пользу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ медицинское страхование» 41 394 руб. 81 коп. - штрафные санкции, а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2000 руб. 00 коп.

Исполнительный лист выдать истцу в порядке статей 319, 320 Арбитражного  процессуального   кодекса РФ после вступления решения в законную силу.

 

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в  течение  месяца   со дня его  принятия,  жалоба  может  быть  подана  через  Арбитражный  суд  Оренбургской  области.

Судья                         Т.В. Калитанова