Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16633/2019

г. Хабаровск

28 октября 2019 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 21 октября 2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Трещевой В.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в заседании суда дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб»  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680011, 

<

...>) 

о взыскании 600 410 руб. 80 коп.

при участии в судебном заседании:

от истца – не явились

от ответчика – представитель по доверенности б/н от 09.01.2019 ФИО2, 

 

 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – истец, ООО «ВТБ Медицинское страхование», страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб»  (далее – ответчик, ООО «Виролаб», медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 600 410 руб. 80 коп. по договору № 142115 от 01.01.2015г.

Истец в судебное заседание не явился.

Представитель ответчика в удовлетворении иска просил отказать по доводам, изложенным  в отзыве, в том числе в связи с тем, что вступившим в законную силу судебным актом по делу № А73-5073/2018 установлено отсутствие со стороны ответчика нарушений, указанных в актах № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769 от 05.09.2016. 

В ходе судебного разбирательства суд, рассмотрев материалы дела,  выслушав представителя ответчика, установил следующие обстоятельства. 

Из материалов дела следует, что 01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование)  и медицинской  организацией  -  ООО «Виролаб»  заключён договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

  Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи. 

 По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказа руководителя страховой медицинской организации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб» за период с 01.01.2016 по 30.06.2016 по результатам которой выявлены 426 дефекта оказания медицинской помощи,  предусмотренные пунктами 4.6, 5.1.4 приложения  №  8 к Порядку  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №  230, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов  и некорректное заполнение полей реестра счетов.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической  экспертизы № 35762, № 35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769 от 05.09.2016. 

На основании вышеуказанных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 222 489, 24 руб. 

Претензией от 22.11.2017 истец   потребовал у ответчика оплатить задолженность 222 489, 24 руб., ответчик оплату не произвел, что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в Арбитражный суд  Хабаровского края.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края по делу А73-5073/2018 в удовлетворении иска отказано.

01.11.2017 истец направил в адрес ответчика предписание № 5153-МС об уплате штрафа в размере 600 410 руб. 80 коп.  за нарушение пункта 4.6. в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов в период с января по апрель 2016 года на основании реестра № 357687 от 05.09.2016 ( акты МЭЭ  №№ 3,5, 13, 21-24, 29, 33, 34, 36-38, 42, 44, 54, 63, 67, 71, 72, 78, 83, 88, 90, 100. 108, 109, 113, 130, 131, 135, 136, 143, 148, 152, 173, 178, 181, 186-190,192).

Однако претензия осталась неисполненной, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Учитывая представленные доказательства, суд признал иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В силу пункта  1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс, ГК РФ)  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель  считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

На основании  статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора,  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее – Порядок, приказ Федерального   ФОМС № 230)  страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и  являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ). 

Как следует из материалов дела, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль  объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ,  ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

На основании представленных материалов проверки  специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 44 нарушения по пункту 4.6  (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов), о чем составлены соответствующие акты  МЭЭ от 05.09.2016  №№ 3,5, 13, 21-24, 29, 33, 34, 36-38, 42, 44, 54, 63, 67, 71, 72, 78, 83, 88, 90, 100. 108, 109, 113, 130, 131, 135, 136, 143, 148, 152, 173, 178, 181, 186-190,192 (реестр № 357687 от 05.09.2016).

Несоответствия выразились в том, что дата медицинской услуги, указанной в медицинской документации не соответствует дате в реестре счетов медицинской организации, отсутствуют направления на лабораторные исследования, отсутствуют записи в первичной медицинской документации о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату.

По выявленным нарушениям, предусмотренным   пунктами  4.6 Приложения  №  8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также в соответствии с приложением № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 29.12.2015, далее – Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, что составляет 600 410 руб. 80 коп. 

В соответствии с частью 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Хабаровского края по делу № А73-5073/2018 по иску  Общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» к  Обществу  с ограниченной ответственностью «Виролаб» о  взыскании 222 489, 24  руб. установлено, что согласно официальным   разъяснениям   Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности  по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом  Федерального ФОМС № 230 -  данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Как  установлено в рамках указанного дела  ООО «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы  ОМС. 

Представленные в материалы дела   документы, а именно протоколы  лабораторных исследований содержатся сведения о наименовании  исследования, дате исследования, результате исследования,  Ф.И.О., числе и месяце, годе рождения пациента.

В связи с чем суд пришел к выводу, что ошибки в журнале или направлении, при наличии подтвержденных протоколами исследований оказания услуг застрахованных, не могут квалифицироваться в качестве нарушений  по пункту 4.6.

При таких обстоятельствах,  требование истца о взыскании штрафа в размере 600 410 руб. 80 коп. за нарушение пункта 4.6. на основании актов МЭЭ №№ №№ 3,5, 13, 21-24, 29, 33, 34, 36-38, 42, 44, 54, 63, 67, 71, 72, 78, 83, 88, 90, 100. 108, 109, 113, 130, 131, 135, 136, 143, 148, 152, 173, 178, 181, 186-190,192 (реестр № 357687 от 05.09.2016) не подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В связи с тем, что в иске истцу отказано в полном объеме, судебные расходы в виде уплаченной госпошлины по платежному поручению № 95 от 22.07.2019г. в сумме 15 008 руб. 00 коп.  возмещению с ответчика не подлежат.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.  

 

Судья                                                                                        В.Н. Трещева