﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1958/2021

14 мая 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 11 мая 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 мая 2021 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.Ю. Бурловой-Ульяновой,

судей В.А. Гребенщиковой, С.Н. Новиковой

при участии:

без явки представителей лиц, участвующих в деле

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота – М»

на решение от 20.10.2020, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2021

по делу №  А16-2171/2020

Арбитражного суда Еврейской автономной области

по иску областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер»

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота – М»                

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области 

о взыскании 10 309 004 руб. 17 коп.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» (ОГРН 1027900509460,   ИНН 7900002420, адрес: 679000, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, улица Шолом-Алейхема, 23; далее – ОГБУЗ «Онкологический диспансер», Учреждение здравоохранения) обратилось в Арбитражный суд Еврейской автономной области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –  АПК РФ), к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533, адрес: 129626, город Москва, переулок Графский, дом 12А, строение 2, комната 208; далее – АО «СГ «Спасские ворота-М», общество, страховая компания) о взыскании  задолженности за оказанные медицинские услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 №31/18  в размере 10 309 004 руб.17 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 АПК РФ привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области (ОГРН 1027900513585, ИНН 7900000662, адрес: 679000, Еврейская Автономная область, город Биробиджан, проспект 60-летия СССР, 24; далее – ТФОМС ЕАО, Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.10.2020, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2021, иск удовлетворен.

АО «СГ «Спасские ворота-М», не согласившись с принятыми судебными актами, обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование своих возражений заявитель кассационной жалобы приводит доводы о том, что суды при рассмотрении настоящего спора не определили статус ответчика в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и ошибочно возложили на страховую компанию обязанность оплатить медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, установленных для истца комиссией по разработке территориальной программы ОМС. Настаивает на том, что действующее законодательство не предусматривает оплату медицинской помощи по ОМС за счет собственных средств медицинской организации. Полагает, что обращаясь в суд с рассматриваемым иском к страховой компании, истец избрал ненадлежащий способ защиты права, предъявив иск к ненадлежащему ответчику. 

Отзывы на кассационную жалобу не представлены.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомленные о времени и месте  судебного заседания, явку представителей в суд округа не обеспечили, что не является в силу части 3 статьи 284 АПК РФ препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие. 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает оснований, предусмотренных статьей 288 АПК РФ, для их отмены. 

Судами по материалам дела установлено, что 01.01.2018 между АО «СГ «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) и ОГБУЗ «Онкологический диспансер» (медицинская организация) заключен договор №31/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных последней счетов и реестров счетов.

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений условий договора не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 договора).

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора он действует со дня подписания по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Оказав медицинскую помощь застрахованным лицам, истец предъявил ответчику реестры на оплату поликлинических услуг за период с 01.07.2019 по 30.11.2019.

АО «СГ «Спасские ворота-М» отказано в оплате оказанных медицинских услуг.

Указанные обстоятельства послужили основанием для направления ОГБУЗ «Онкологический диспансер» в адрес АО «СГ «Спасские ворота-М» требования об оплате задолженности  от 19.12.2020, отказ в удовлетворении которого послужил основанием для обращения Учреждения здравоохранения в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

В силу статьи 3  Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (статья 9 Закона №326-ФЗ).

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 38 - 39 Закона №326-ФЗ).

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон №323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статья 11 Закона №323-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона №326-ФЗ).

С учетом приведенных норм права федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды установив факт оказания Учреждением здравоохранения услуг надлежащего качества, отсутствия со стороны страховой организации претензий к качеству оказанной медицинской помощи, приняв во внимание, что объем оказанных услуг ответчиком не опровергнут, пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для отказа в оплате стоимости соответствующих услуг, в связи с чем правомерно удовлетворили заявленные требования.

Доводы АО «СГ «Спасские ворота-М», приведенные в кассационной жалобе, относительно ошибочного возложения обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, на ответчика, являются несостоятельными, поскольку в силу действующего законодательства, отказ от оплаты фактически оказанных медицинских услуг не допускается. 

С учетом норм специального законодательства, регулирующего правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, дополнительно к фактическому оказанию услуг следует оценивать такие критерии, как гарантия бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях - в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

С учетом вышеизложенного доводы о предъявлении иска  к ненадлежащему ответчику являются ошибочными.

Ссылки заявителя жалобы на положения Закона №326-ФЗ, Правил №108н, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, несостоятельны. Приведенные ответчиком нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов,  исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

При изложенных обстоятельствах судебные акты об удовлетворении требования ОГБУЗ «Онкологический диспансер» соответствуют имеющимся в деле доказательствам и приняты с правильным применением норм права, которыми руководствовались суды при разрешении спора, поэтому доводы заявителя об их нарушении судом кассационной инстанции отклоняются.

Иные доводы кассационной жалобы также не опровергают выводы судебных инстанций, направлены исключительно на переоценку установленных обстоятельств и исследованных доказательств, что нормами главы 35 АПК РФ в суде кассационной инстанции не допускается.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 288 АПК РФ, судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

При таких обстоятельствах, оснований для отмены оспариваемых судебных актов по приведенным в жалобе доводам, не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ, статьей 333.41 НК РФ государственная пошлина по кассационной жалобе, по уплате которой заявителю кассационной жалобы предоставлялась отсрочка, подлежит взысканию с АО «СГ «Спасские ворота-М» в доход федерального бюджета в размере 3000 руб.

Руководствуясь статьями 110, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 20.10.2020, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2021 по делу № А16-2171/2020 Арбитражного суда Еврейской автономной области оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота – М» (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533, адрес: 129626, город Москва, переулок Графский, дом 12А, строение 2, комната 208) в доход федерального бюджета государственную пошлину за рассмотрение кассационной жалобы в размере 3 000 руб.

 

Арбитражному суду Еврейской автономной области выдать исполнительный лист.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья                              М.Ю. Бурлова-Ульянова

Судьи                                                                       В.А. Гребенщикова 

                                                                                  С.Н. Новикова