АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ул.Ново-Песочная, д.40, г.Казань, Республика Татарстан, 420107

E-mail: info@tatarstan.arbitr.ru

http://www.tatarstan.arbitr.ru

тел. (843) 533-50-00

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

г. Казань                                                                                                 Дело № А65-19290/2023 

 

Дата принятия решения –  25 декабря 2023 года.

Дата объявления резолютивной части –  20 декабря 2023 года.

 

Арбитражный суд Республики Татарстан в составе  председательствующего судьи А.Г. Абдуллаева,

при ведении протокола секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в  судебном заседании исковое заявление государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховое медицинское общество «Спасение» о признании решения незаконным,

с участием: 

от истца – не явился, извещён, 

от ответчика – не явился, извещён,

от третьего лица – не явилось, извещено, 

 

УСТАНОВИЛ:

государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» (далее – учреждение; медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Республики Татарстан к обществу с ограниченной ответственностью «Страховое медицинское общество «Спасение» (далее – страховая медицинская организация)  о признании незаконным решения № 632/1 от 31.03.2023.

В обоснование исковых требований указано на неверное применение кода дефекта и, как следствие, завышение тарифа и размера начисленного штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» (далее – фонд).

Стороны и третье лицо в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, доказательств уважительности причин неявки не представили.

От третьего лица поступил отзыв, в котором он указал не невозможность предоставления своей позиции из-за неполучения копии иска и отзыва ответчика.

От ответчика отзыв на иск не поступил.

На основании пункта 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) арбитражный суд определил провести судебное разбирательство в отсутствие участвующих в деле лиц.

Исследовав материалы дела, арбитражный суд считает иск не подлежащим частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и иных правовых актов.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 144 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития № 108н от 28.02.2019г.) на основании представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Как указано в части 4 и части 6 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и у четно-отчетной документации медицинской организации. Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате «случаев лечения», которые не подтверждены первичными медицинскими документами. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Как следует из материалов дела, ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлены заключения от 31.03.2023 №№ 160221/23-54527тем, 160221/23-54528тем, 160221/23-54526тем, 160221/23-54525тем, 160221/23-54524тем, 160221/23-54523тем, 160221/23-54522тем, 160221/23-54521тем, 160221/23-54520тем, 160221/23-54538тем, 160221/23-54537тем, 160221/23-54536тем, 160221/23-54535тем, 160221/23-54534тем, 160221/23-54533тем, 160221/23-54532тем, 160221/23-54531тем, 160221/23-54530тем, 160221/23-54702тем, 160221/23-54733тем, 160221/23-54766тем, 160221/23-54767тем, 160221/23-54770тем, 160221/23-54773тем, 160221/23-54775тем, 160221/23-54774тем, 160221/23-54777тем, 160221/23-54780тем, 160221/23-54519тем, 160221/23-54529тем, 160221/23-54750тем, 160221/23-54754тем, 160221/23-54753тем, 160221/23-54728тем, 160221/23-54720тем, 160221/23-54706тем, 160221/23-54705тем, 160221/23-54703тем, 160221/23-54750тем, 160221/23-54701тем, 160221/23-54697тем, 160221/23-54696тем, 160221/23-54693тем, 160221/23-54749тем, 160221/23-54747тем, 160221/23-54746тем, 160221/23-54742тем, 160221/23-54743тем, 160221/23-54735тем, 160221/23-54731тем, 160221/23-54732тем, 160221/23-54726тем, 160221/23-54727тем, 160221/23-54764тем, 160221/23-54765тем, 160221/23-54762тем, 160221/23-54763тем, 160221/23-54761тем, 160221/23-54756тем, 160221/23-54757тем.

По результатам экспертизы на основании вышеперечисленных заключений ответчик принял решение № 632/1-мэ от 31.03.2023 о начислении штрафа на общую сумму 106 895 руб. 61 коп.

Претензия истца № 12 от 25.04.2023 ответчиком отклонена мотивированным ответом исх. № 848-мэ от 02.05.2023.

Не согласившись с решением ответчика, истец обратился в арбитражный суд о признании его незаконным.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (далее – ОМС). В части 7 статьи 14 данного закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона).

Несмотря на длительность рассмотрения настоящего дела, отложения судебного заседания непосредственно сам договор страхования ни истцом, ни ответчиком арбитражному суду не представлен. При этом само наличие обязательств в сфере ОМС следует из заключений и решения по результатам проведённой медико-экономической экспертизы, из содержания иска и  никем из сторон не оспаривается.

Согласно положениям статьи 20 Закона к числу обязанностей медицинских организаций отнесены ведение персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; предоставление страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и т.д.

Согласно пункту 122 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределённых медицинской организацией.

В силу пункта 144 Правил страховые медицинские организации осуществляют контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным фондом в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона и с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок)

В соответствии со статьёй 40 Закона контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлен статьёй 41 Закона, в силу которой сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьёй 42 Закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из положений пункта 12 части 7 статьи 34, положений статьи 42 Закона решение страховой медицинской организации обжалуется только в территориальный фон, который принимает соответствующее решение, которое, в свою очередь, и может быть обжаловано в судебном порядке. Обжалование решения страховой медицинской организации напрямую в судебном порядке не предусмотрено.

В нарушение установленного порядка истцом решение ответчика в территориальный фонд (третьему лицу) не обжаловалось, соответствующие доказательства этому отсутствуют. Определением арбитражного суда от 22.11.2023 истцу предлагалось представить соответствующие доказательства (обосновать, почему решение ответчика не было обжаловано в фонд), однако, данное требование суда истцом было проигнорировано. Не представлены такие сведения и третьим лицом.

Таким образом, посредством подачи рассматриваемого иска истцом решение ответчика оспорено в обход порядка, установленного действующим законодательством в сфере ОМС. Это, в свою очередь, лишило территориальный фонд (третье лицо) возможности проверить законность принятого страховой медицинской организацией решения посредством проведения реэкспертизы качества оказания медицинской помощи.

Истцом ходатайство о проведении судебной экспертизы не заявлено.

Не представлено истцом и доказательств в подтверждение отсутствия нарушений, перечисленных в заключениях ответчика. При принятии решения ответчик исходил из представленных на экспертизу МКАБ, из которых следует, что 03.10.2022 неотложная помощь пациентам не оказывалась, вследствие чего истцу надлежало предъявить к оплате услугу по тарифу посещения с профилактическими и иными целями. Заполнение полей счетов реестра не соответствует требованиям Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2022 год.

Возражение истца относительно отсутствия фиксированной стоимости тарифа противоречит Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2022 год. Размер штрафа зависит от размера подушевого норматива финансирования за счёт средств обязательного медицинского страхования на дату оказания (отказа в оказании) медицинской помощи. Размер тарифа для посещения в неотложной форме выше нежели для посещения с профилактическими и иными целями. В данном случае ответчик руководствовался содержанием МКАБ, свидетельствующей об отсутствии оказания именно неотложной помощи. Обратное истцом не доказано.

Определением арбитражного суда от 22.11.2023 истцу предлагалось представить документацию относительно оказания медицинской помощи в неотложной форме пациентам, в отношении которых оспаривается решение ответчика. Такие доказательства могут находиться только у истца. Однако, истцом таких доказательств не представлено, предложение арбитражного суда о представлении дополнительных сведений проигнорировано.

То обстоятельство, что полученные истцом средства были использованы не для получения прибыли, не исключает наличие нарушения, приведшего к завышению тарифа, установленного законодательством об ОМС.

При существующем поведении сторон по реализации своих процессуальных прав по доказыванию иска и по его опровержению у суда отсутствуют объективные основания для иной правовой оценки установленных и изложенных в настоящем решении фактических обстоятельств.

Бремя доказывания собственных возражений возлагается в силу статьи 65 АПК РФ именно на истца, который в рассматриваемом случае не доказал, что спорные медицинские услуги подлежат оплате страховой медицинской организацией на большую сумму, нежели это установлено решением ответчика.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.08.2014 и постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 12.12.2014 по делу №А65-6853/2014; постановлении Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2021 по делу № А65-30914/2020; постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 02.06.2023 № Ф03-1996/2023.

Довод ответчика о завышенности штрафа также отклоняется судом, поскольку размер штрафа установлен в размере 30 % от подушевого норматива и не может быть снижен ответчиком самостоятельно по своему усмотрению.

Предметом заявленного иска является оспаривание решения страховой медицинской организации. Изменение предмета иска истцом не произведено. Доказательств проведения мероприятий по взысканию с него штрафных санкций истцом не представлено, в  деле таких сведений нет. При возникновении же судебного спора о взыскании штрафа истец не лишён возможности реализовать своё право на снижение неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих требований и возражений.

В силу статей 9 и 41 АПК РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Следовательно, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе в части представления (непредставления) доказательств, заявления ходатайств о проверке достоверности сведений, представленных иными участниками судебного разбирательства, а также имеющихся в материалах дела.

При изложенных обстоятельствах, исходя из установленных принципов состязательности арбитражного процесса и равенства его участников, арбитражный суд считает иск не подлежащим удовлетворению.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-177 АПК РФ, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Решение  может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок.

 

Судья                                                                                                        А.Г. Абдуллаев