АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

(мотивированное решение по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства)

Дело № А40-32769/2024-83-125

8 мая 2024 г.

г. Москва

 

Резолютивная часть решения изготовлена 26 апреля 2024 г.

Решение в полном объеме изготовлено 8 мая 2024 г.

 

Арбитражный суд г. Москвы в составе: судьи В.П. Сорокина, рассмотрев в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 АПК РФ дело по иску ФГБУ "Поликлиника № 3" (ИНН 

<

***>) к ООО "СМК РЕСО-Мед" (ИНН 

<

***>) об обязании исполнить заключение по результатам медико-экономической экспертизы № 4-19814 от 31.05.2023, в части восстановления необоснованно удержанной суммы в размере 113 120 руб. 63 коп.,

третье лицо: МГФОМС (ИНН 

<

***>),

при участии: без вызова сторон, 

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "Поликлиника № 3" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к ООО "СМК РЕСО-Мед" (далее – ответчик) об обязании исполнить заключение по результатам медико-экономической экспертизы № 4-19814 от 31.05.2023, в части восстановления необоснованно удержанной суммы в размере 113 120 руб. 63 коп.

Соответствующее требование истца квалифицировано судом в качестве взыскания задолженности в размере 113 120 руб. 63 коп.

При решении вопроса о принятии искового заявления к производству судом установлены основания, предусмотренные статьей 227 АПК РФ, для рассмотрения дела в порядке упрощенного производства.

Определением суда от 27.02.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Копия указанного определения направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на официальном сайте https://kad.arbitr.ru/.

Указанным определением на основании статьи 51 АПК РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен МГФОМС.

Истец, ответчик и третье лицо о извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 АПК РФ о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства.

Ответчиком представлен отзыв, третьим лицом – письменные объяснения, истцом – письменные объяснения по позиции третьего лица.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив, имеющиеся в деле доказательства, суд пришел к выводу об оставлении искового заявления без удовлетворения в полном объеме.

Резолютивная часть судебного акта размещена на официальном сайте арбитражного суда города Москвы.

В связи с поступлением от истца соответствующего ходатайства, в порядке, предусмотренном частью 2 статьи 229 АПК РФ судом составлено мотивированное решение.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 64 (часть 1), 65 и 168 АПК РФ).

В соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Как следует из материалов дела, 30.12.2022 был заключен договор № 1782, в редакции дополнительных соглашений № 1789 от 30.12.2022 и № 739 от 30.03.2023, согласно которому МГФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Исходя из условий пунктов 4.15, 6 и 8 договора, ответчиком в марте 2023 г. проведена плановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказание истцом застрахованным лицам медицинской помощи, по результатам которой сформировано заключение № R44510015502 от 03.03.2023.

В связи с выявленными страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы нарушениями при оказании истцом медицинской помощи застрахованным лицам, в заключении указано на применение к медицинской организации финансовых санкций в виде неоплаты медицинской помощи на сумму 113 120 руб. 63 коп.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы истец обратился в МГФОМС с претензией исх. № 26-04/24-55 от 02.05.2023 об отмене заключения.

МГФОМС принято решение о проведении повторной медико-экономической экспертизы по спорным случаям оказания медицинской помощи, уведомив истца (исх. № 14-01-19к/5631-к от 11.05.2023) и ответчика (исх. № 14-01-19к/5634-к от 11.05.2023).

По результатам повторной экспертизы сформировано заключение МЭЭ от 31.05.2023, из которого следует, что МГФОМС не подтверждены ранее упомянутые выводы, отраженные в заключении № R44510015502 от 03.03.2023, также указано на необходимость восстановления истцу необоснованно удержанной суммы.

Уведомлением исх. № 823 от 27.07.2023 ответчик направил МГФОМС протокол разногласий к заключению МЭЭ от 31.05.2023.

Рассмотрев соответствующий протокол разногласий, МГФОМС принято решение об обоснованности выводов, содержащихся в заключении, о чем ответчику сообщено уведомлением исх. № 08-02-05/13169 от 11.08.2023.

Приведенные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Пунктом 8.8 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 № 494-ПП (далее – Положение № 494-ПП), МГФОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно частям 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

На основании пункта 82 Порядка контроля и в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в ТФОМС письменной претензии.

ТФОМС направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной медико-экономической экспертизы (заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи), с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 53 Порядка контроля).

Частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 84 Порядка контроля определено, что решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате.

Из материалов дела также усматривается, истец обращался в адрес ответчика с требованием о восстановлении спорной суммы, что следует из уведомлений исх. № 26-04/24-121 от 12.09.2023, исх. № 26-04/26-196 от 09.10.2023, исх. № 26-04/24-157 от 01.12.2023, страховой медицинской организацией уведомлениями исх. № 13зап/10-23 от 12.10.2023 и исх. № 1 от/12-23 от 04.12.2023, медицинской организации сообщено, что сумма финансовой санкции, назначенной но результатам проведенной медико-экономической экспертизы (заключение № R44510015502 от 03.03.2023), не была удержана из оплаты медицинской помощи.

Истцом, при обращении с настоящим иском, в нарушение положений статьи 65 АПК РФ, не доказательств удержания ответчиком спорных денежных средств в размере 113 120 руб. 63 коп. из объема средств ОМС, подлежащих перечислению в адрес медицинской организации в счет оплаты за оказанную медицинскую помощь

Расходы по оплате госпошлины распределяются в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ, главы 25.3 НК РФ в связи с отказом в иске подлежат отнесению на истца.

На основании статей 9, 41, 65, 70, 71, 110, 121, 123, 153, 167, 170, 180, 181, 226-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья:                                                                                                                                       В.П. Сорокин