Арбитражный суд

 Западно-Сибирского округа

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                                                     Дело № А02-166/2023

 

Резолютивная часть постановления объявлена   29 августа 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объеме   12 сентября 2024 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                                   Черноусовой О.Ю.

судей                                                                  Алексеевой Н.А.

ФИО1

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай на решение от 06.03.2024 Арбитражного суда Республики Алтай (судья Новикова О.Л.) и постановление от 20.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., ФИО2, ФИО3) по делу № А02-166/2023 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649000, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Взгляд» (649100, Республика Алтай, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании денежных средств и встречному заявлению об оспаривании актов и заключений медико-экономической экспертизы.

Суд установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – фонд) обратился в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Взгляд» (далее – общество) о взыскании санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля и объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в размере 1 840 198 руб. 68 коп.

Общество обратилось со встречным заявлением о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы от 26.07.2021 №№ 1077-1085 и заключений медико-экономической экспертизы от 27.08.2021 №№ 1117-1125, от 30.08.2021 №№ 1128-1141, от 31.08.2021 № 1144-1145.

Решением от 06.03.2024 Арбитражного суда Республики Алтай, оставленнымбез изменения постановлением от 20.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении первоначального и встречных требований отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа, фонд просит отменить принятые по делу судебные акты в части отказа в удовлетворении его требований, ссылаясь на нарушение норм права, несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, и удовлетворить заявление фонда.

По мнению подателя кассационной жалобы, нарушения, связанные с оформлением реестров счетов, поданных на оплату, являются безусловным основанием для полной или частичной неоплаты оказанной медицинской помощи.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения как соответствующие действующему законодательству.

Проверив в порядке статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) обоснованность доводов, изложенныхв кассационной жалобе и отзыве на нее, суд округа считает, что обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 20.01.2021 между фондом, обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и обществом (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

В целях получения денежных средств за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай, в рамках базовой программы ОМС общество представило в фонд реестры счетов от 01.04.2021 № 21030710Н на общую сумму 4 721 565,24 руб. (за март 2021 года); от 01.05.2021 № 21040710Н на общую сумму 5 698 033,20 руб. (за апрель 2021 года); от 01.06.2021 № 2105070Н на общую сумму 8 273 724,28 руб. (за май 2021 года).

Согласно актам медико-экономического контроля от 22.04.2021 № 040071-2103, от 24.05.2021 № 040071-2104, от 23.06.2021 № 040071-2105 указанные в вышеназванных реестрах счетов суммы приняты фондом к оплате в размере 18 910 861,70 руб. (за исключением 52 461, 02 руб. за май 2021 года); денежные средства в данном размере были перечислены обществу платежными поручениями от 28.06.2021 № 452031, № 452043, № 452042, от 05.07.2021 № 72164, № 472165, № 472166, от 02.08.2021 № 536193, № 536195, № 536196.

Впоследствии фондом организовано проведение медико-экономической экспертизы (акты от 26.07.2021 №№ 1077-1085, заключения от 27.08.2021 №№ 1117-1125, от 30.08.2021 №№ 1128-1141, от 31.08.2021 №№ 1144, 1145), по результатам которой не приняты к оплате 9 случаев оказания медицинской помощи за март 2021 года на сумму 472 149,18 руб., 10 случаев – за апрель 2021 года на сумму 524 610,20 руб., 15 случаев – за май 2021 года на сумму 786 915,30 руб.

Претензиями от 20.01.2022, от 15.11.2022 фонд потребовал от общества возврата денежных средств в сумме 1 783 674,68 руб. и уплаты штрафа в сумме 56 524 руб. за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по вышеназванному договору от 20.01.2021.

Поскольку указанное требование было оставлено обществом без удовлетворения, фонд обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

В свою очередь, обществом подано встречное заявление о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы и заключений медико-экономической экспертизы.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводам о пропуске обществом срока, предусмотренного частью 4 статьи 198 АПК РФ, для оспаривания актов и заключений фонда; об отсутствии правовых оснований для применения санкций, предусмотренных статьями 39, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), с учетом формального характера выявленных в рамках контроля нарушений.

Суд округа, оставляя без изменения принятые по делу судебные акты в части отказа в удовлетворении требований фонда, исходит из доводов кассационной жалобы и конкретных обстоятельств рассматриваемого спора.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона, на основании представленных медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти (часть 5 статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Исходя из положений частей 1, 2, 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (действовавшем в период оказания обществом медицинской помощи) был утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок № 36).

В пункте 85 Порядка № 36 содержится перечень нарушений при оказания медицинской помощи, а в Приложении 8 к нему – перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В настоящее время действует Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрена уплата медицинской организацией штрафа в порядке и размере, которые установлены договором в соответствии со статьей 41 названного Закона, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям пунктов 3.3, 3.6, 8.13, 8.14 договора от 20.01.2021 фонд вправе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В рассматриваемом случае требование фонда о возврате перечисленных обществу средств за оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС за март-май 2021 года и штрафных санкций обусловлено результатами медико-экономической экспертизы, в рамках которой выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (за март 2021 года по коду 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Приложения 8 к Порядку № 36; за апрель, май 2021 года по коду 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» Приложение 1 к Порядку № 231н).

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суды первой и апелляционной инстанций установили, что факты оказания обществом медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с реестрами счетов за март-май 2021 года и наличия необходимой медицинской документации участвующими в деле лицами не оспариваются; обстоятельств несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых фондом выявлены нарушения, не имеется; нарушения, перечисленные в пункте 85 Порядка № 36, за которые применяются санкции к медицинским организациям, отсутствуют.

Фактически вменяемые обществу нарушения выразились в несоответствии дат оказания медицинской помощи, указанных в реестрах счетов и в медицинской документации. Вместе с тем данные нарушения (технические ошибки) возникли вследствие сбоя программного обеспечения при направлении специалистом общества реестра счетов и были устранены впоследствии (представлены фонду).

При таких обстоятельствах, учитывая формальный характер выявленных нарушений, принимая во внимание изложенный в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 подход, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для применения к обществу санкций, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, и правомерно отказали в удовлетворении заявленного фондом требования.

Доводы подателя кассационной жалобы повторяют его позицию по спору, являлись предметом рассмотрения судов нижестоящих инстанций и не опровергают их выводы, сделанные на основании правильного применения норм права к установленным обстоятельствам дела.

Суд округа не усматривает предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 06.03.2024 Арбитражного суда Республики Алтай и постановлениеот 20.05.2024 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А02-166/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                О.Ю. Черноусова

 

Судьи                                                                                              Н.А. Алексеева

 

ФИО1