АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

04 октября 2022 года

Дело № А05-4283/2022

г. Архангельск

04 октября 2022 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 27 сентября 2022 года

Полный текст решения изготовлен 04 октября 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,  

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Острых А.А., 

рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «АВА Клиник» (ОГРН 

<

***>; адрес: 163046, 

<

...>)

к ответчикам:

-  Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>)

- Правительству Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163004, 

<

...>)

о признании недействительным решения,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: 163069, 

<

...>),

- министерство здравоохранения Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>)

при участии в заседании представителя заявителя ФИО1 (и.о. директора, приказ от 23.09.2022 № 12/03О, паспорт), представителя 1-го ответчика ФИО2 (доверенность от 06.06.2022 № 1, паспорт, диплом), представителя ТФОМС АО ФИО3 (доверенность от 04.04.2022, паспорт, диплом), представителя Минздрава АО ФИО2 (доверенность от 10.01.2022 № 01-01-14/д20, паспорт, диплом),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «АВА Клиник» (далее – заявитель, общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации (далее – АПК РФ), к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – 1-ый ответчик, комиссия) и Правительству Архангельской области (далее – 2-ой ответчик, Правительство) о признании недействительным решения комиссии № 1 от 25.01.2022 в части не выделения надлежащего финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества по стоимости утвержденных объемов, об обязании внести корректирующие изменения в решение от 25.01.2022 № 1 о распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества на 2021 год в части финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 2 095 077 руб. 61 коп. с учетом правовых возможностей ответчиков и их обязанностей, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а также Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ТФОМС АО, фонд) и министерство здравоохранения Архангельской области (далее – министерство, Минздрав АО).

Ответчики и третьи лица представили отзывы на заявление, в которых с предъявленными требованиями не согласились.

Представитель заявителя в судебном заседании предъявленное требование поддержал.

Представитель 1-го ответчика с требованиями заявителя не согласился по доводам, изложенным в отзыве.

Представители третьих лиц поддержал позицию ответчиков, просили в удовлетворении заявления отказать.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришел к следующим выводам:

В соответствии с частью 3 статьи 156, частью 2 статьи 200 АПК РФ судебное заседание проведено и дело рассмотрено без участия представителя Правительства АО.

Изучив материалы дела, выслушав доводы и возражения представителей лиц участвующих в деле, суд установил следующие фактические обстоятельства.

Общество включено в реестр медицинских организаций на 2021 год на основании уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования от 13.08.2020 № 195 (далее – уведомление) под № 292559. 

В строке 19 уведомления и приложении к нему общество указало следующие предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению (дневной стационар):

Наименование профиля медицинской помощи   (V002)

№ строки

 Наименование КСГ

Предложение общества (взрослым)

 

)

Факт  за предыдущий              год (прил.          стр.17)

 

1

2

3

4

5

Всего:

19

x

850

»208

неврологии

19.1

Болезни нервной системы, хромосомные аномалии

150

>108

неврологии

19.2

Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга,

последствия внутричерепной

травмы, сотрясение головного

мозга

200

>108

терапии

19.3

Болезни системы кровообращения, взрослые

100

»0

терапии

19.4

Болезни органов дыхания

100

»0

акушерству и гинекологии (за исключением использования

вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.5

Операции на женских половых органах (уровень 2)

300

»0

Кроме того, в  2021 году обществом были направлены в комиссию обращения от 13.04.2021 № 130-к, от 17.05.202 № 186-к, от 18.06.2021 № 268-к, от 06.08.2021 № 305-к, от 27.08.2021 № 332-к, от 19.10.2021 № 425-к об изменении объемов и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии с решениями комиссии объемы и финансовое обеспечение медицинской помощи в 2021 году для общества были установлены следующим образом: 

№ приложения

Решение комиссии

случаи лечения, медицинская помощь в условиях дневного стационара

 

дата

№

объем

стоимость 

отклонение

 

9,3

29.12.2020

1,7

113

1410,0

 

8,3

19.02.2021

2,3

113

1432,1

22,1

3

05.04.2021

1

154

1969,7

537,6

3

29.04.2021

1

154

1969,7

0

3

11.06.2021

3

154

1969,7

0

3

07.07.2021

1

154

1969,7

0

3

09.08.2021

1

159

2040,5

70,8

3

31.08.2021

1

159

2040,5

0

2

04.10.2021

2

159

2040,5

0

3

30.11.2021

3

163

↑2090,8

↑50,3

3

27.12.2021

1

163

↓2037,9

↓52,9

1

25.01.2022

1

163

2037,9

0

Считая решение комиссии № 1 от 25.01.2022 незаконным и необоснованным, заявитель обратился с настоящим заявлением в арбитражный суд. Общество указывает, что оспариваемым решением для заявителя размер финансового обеспечения за 163 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара за 2021 год установлен в размере 2 037 876,42 руб., что значительно ниже первоначально установленного финансового обеспечения в размере 2 095 077, 61 руб. за 163 случая оказания медицинской помощи. В результате этого обществом недополучено финансового обеспечения за оказанную им медицинскую помощь в условиях дневного стационара в рамках утвержденных объемов за 163 случая оказания медицинской помощи в размере 57 201,19 руб. 

Ответчики и третьи лица в отзывах на заявление с требованием общества не согласились, указав, что решение комиссии в оспариваемой части вынесено законно и обоснованно, прав заявителя не нарушает. Правительство АО в отзыве на заявление также указало, что является ненадлежащим ответчиком по делу.

Исследовав представленные доказательства, заслушав и оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу части 1 статья 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в суд в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

Согласно частям 4 и 5 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушают ли оспариваемый акт, решение права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности; обязанность по доказыванию соответствия ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить совокупность следующих условий:

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие)государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностныхлиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту;

- наличие полномочий на его принятие у государственного органа;

- оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие)государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом, в силу пункта 5 статьи  200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие), то есть в данном случае на комиссию, решение которой оспаривается.

На лице, оспаривающем ненормативный правовой акт, в силу статьи 65 АПК РФ лежит бремя доказывания нарушения оспариваемым актом прав и законных интересов.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом (принцип законности) (статья 6 и часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Решения, действия (бездействие), затрагивающие права, свободы и законные интересы гражданина, организации, являются законными, если они приняты, совершены (допущено) на основании Конституции Российской Федерации, международных договоров Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов, во исполнение установленных законодательством предписаний (законной цели) и с соблюдением установленных нормативными правовыми актами пределов полномочий, в том числе если нормативным правовым актом органу (лицу) предоставлено право или возможность осуществления полномочий тем или иным образом (усмотрение).

Судам необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей настоящего федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 этого же Закона предусмотрено, что медицинская организация включается  в  реестр  медицинских организаций  на основании  уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет».

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Положения о территориальной программе ОМС определены статьей 36 Закона № 326-ФЗ, согласно которой это – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования    формируется    в    соответствии    с    требованиями,    установленными    базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Территориальной программой ОМС устанавливаются, в том числе, объемы предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 38 Закона № 326-ФЗ между ТФОМС АО и страховой компанией был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2020 № 1/21-ФО (далее – договор о ФО).

19.01.2021 между территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и заявителем был заключен четырехсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 115 (далее – договор). 

Согласно частям 2, 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункту 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), пункту 1.1. договора, оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РоссийскойФедерации создается комиссия, в состав которой входят представители органаисполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшимисполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинскихорганизаций,представителимедицинскихпрофессиональныхнекоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

В состав Комиссии, согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских       организаций,       представители       медицинских       профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации. 

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда. 

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

- разрабатывает проект территориальной программы;

- разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельностимедицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализациизаявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

- распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемыпредоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскимиорганизациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности натерритории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций,находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинскихорганизаций),    в    пределах    и    на    основе    установленных    территориальной    программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Решения Комиссии считаются правомочными, если в заседании принимало участие более 2/3 членов Комиссии. Решение принимается простым большинством голосов от количества присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов голос председателя Комиссии является решающим (пункт 19 Положения). Правомочность Комиссии подтверждается протоколами заседаний. Изменения объемов предоставления и финансового обеспечения, внесенные решениями Комиссии, опубликованы на официальном сайте территориального фонда в свободном доступе.

Состав Комиссии в Архангельской области утвержден распоряжением Правительства Архангельской области от 15.10.2019 № 464-рп в редакции распоряжения Правительства Архангельской области от 26.12.2020 № 562-рп, а также с изменениями, внесенными распоряжениями Правительства Архангельской области от 26.03.2021 № 96-рп, от 27.05.2021 № 203-рп.

Оспариваемое решение принято на заседании комиссии при наличии необходимого кворума, решение принято по вопросам, включенным в повестку дня. 

В силу пункта 20 Положения решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории Архангельской области.

Как указано ранее, общество включено в реестр медицинских организаций на 2021 год на основании уведомления под № 292559.

Согласно пункту 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи - в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Таким образом, указанные в уведомлении общества объемы являются предельными при принятии решения комиссией о распределении объемов. Нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении. 

Как следует из материалов дела, объемы предоставления медицинской помощи распределены комиссией в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении общества.

Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, установлен приложением № 5 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее –  соответственно, Порядок оплаты, Тарифное соглашение).

Согласно пункту 1 Порядка оплаты оплата медицинской помощи осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу (далее – КСГ) заболеваний согласно перечню, установленному в таблице 4 Порядка оплаты (КСГ – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) (п. 2 Порядка оплаты));

-за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерываниялечения;

-за услугу по проведению процедур диализа.

Стоимость одного случая лечения в дневном стационаре по КСГ определяется по формуле согласно пункту 7 Порядка оплаты и зависит, в том числе от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, представленного в Таблице 4 Порядка оплаты.

Таким образом, стоимость лечения случаев, предъявленных к оплате, находится в прямой зависимости от КСГ, к которым относится заболевание.

В строке 19 уведомления и приложении к ней общество указало следующие предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению (дневной стационар):

Наименование профиля медицинской помощи   (V002)

№ строки

 Наименование КСГ

Предложение общества (взрослым)

 

)

Факт  за предыдущий              год (прил.          стр.17)

 

1

2

3

4

5

Всего:

19

x

850

»208

неврологии

19.1

Болезни нервной системы, хромосомные аномалии

150

>108

неврологии

19.2

Болезни и травмы позвоночника, спинного мозга,

последствия внутричерепной

травмы, сотрясение головного

мозга

200

>108

терапии

19.3

Болезни системы кровообращения, взрослые

100

»0

терапии

19.4

Болезни органов дыхания

100

»0

акушерству и гинекологии (за исключением использования

вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)

19.5

Операции на женских половых органах (уровень 2)

300

»0

Как указано ранее, в соответствии с пунктом 9 Положения указанные в уведомлении медицинской организации значения являются предельными. При этом, как видно из приведенной таблицы, все предложения общества значительно превышали фактические показатели предыдущего года.

В  2021 году обществом были направлены в комиссию обращения от 13.04.2021 № 130-к, от 17.05.202 № 186-к, от 18.06.2021 № 268-к, от 06.08.2021 № 305-к, от 27.08.2021 № 332-к, от 19.10.2021 № 425-к об изменении объемов и финансового обеспечения медицинской помощи.

В соответствии с решениями комиссии объемы и финансовое обеспечение медицинской помощи в 2021 году для общества были установлены следующим образом: 

№ приложения

Решение комиссии

случаи лечения, медицинская помощь в условиях дневного стационара

 

дата

№

объем

стоимость 

отклонение

 

9,3

29.12.2020

1,7

113

1410,0

 

8,3

19.02.2021

2,3

113

1432,1

22,1

3

05.04.2021

1

154

1969,7

537,6

3

29.04.2021

1

154

1969,7

0

3

11.06.2021

3

154

1969,7

0

3

07.07.2021

1

154

1969,7

0

3

09.08.2021

1

159

2040,5

70,8

3

31.08.2021

1

159

2040,5

0

2

04.10.2021

2

159

2040,5

0

3

30.11.2021

3

163

↑2090,8

↑50,3

3

27.12.2021

1

163

↓2037,9

↓52,9

1

25.01.2022

1

163

2037,9

0

Ответы о рассмотрении обращений были направлены фондом обществу (письма 08.10.2021 № 4107/01-14, 07.12.2021 № 5110/01-14). Иных обращений в комиссию от общества в части изменения объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения по дневному стационару в 2021 году не поступало.

Оспариваемым решением комиссии от 25.01.2022 объемы медицинской помощи обществу оставлены без изменения:

КСГ

плановый объем

(27.12.2021 25.01.2022)

Факт на 27.12.2021

с учетом

отклоненных по МЭК

Факт на 25.01.2021

без учета

отклоненных по МЭК

Факт на 25.01.2021

с учетом

отклоненных по МЭК

Процент

выполнения

плана (факт с учетом МЭК и план)

2.34.4, ds02.004 операции на женских половых органах (уровень 2)

39

0

0

0%

2.34.30, 13.001 болезни системы кровообращения, взрослые

42

0

1

2,4%

2.34.34, ds15.001 болезни нервной системы, хромосомные аномалии

38

92

103

271,1%

2.34.37, ds16.001 болезни, травмы позвоночника, спинного мозга …

24

53

54

59

245,8%

2.34.69, ds23.001 болезни органов дыхания

20

0

0

0%

Итого объем

163

145

163

100%

Итого стоимость

2 037 876,42

1 868 831,60

2 099 007,43

103,0%

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи   39.1 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Таким образом, законодательством Российской Федерации право на компенсацию дополнительных затрат, связанных с фактическим оказанием объемов медицинской помощи (с превышением установленных объемов), поставлено в зависимость от исполнения медицинской организацией обязанности обратиться в уполномоченный орган за корректировкой распределенных объемов медицинской помощи.

Отсутствие таких действий со стороны медицинской организации является риском деятельности медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования, в том числе предпринимательским риском (статья 2 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Общество в течение 2021 года неоднократно обращалось в комиссию с предложениями о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи при превышении таковых объемов. Последнее предложение общества было направлено в комиссию письмом от 15.10.2021 № 263. 

Данное письмо предусматривает информацию об отказе в оплате по выставленным счетам на сумму 8742,91 руб. (в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема), а также информацию о 3 случаях оказания медицинской помощи по КСГ дневного стационара с фактическим превышением выделенного объема (без указания по какой именно КСГ данное превышение возникло).

После направления обществом данного письма на заседании комиссии 30.11.2021 объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества были увеличены следующим образом:

Объем

предоставления

медицинской

помощи (случаев)

Отклонение

от установленного

ранее объема

(случаев)

Объем финансового

Обеспечения медицинской помощи (руб.)

Отклонение от установленного

ранее объема 

(руб.)

1

2

3

4

По результатам заседания Комиссии 04.10.2021

159

-

2 040 549,72

 

По результатам заседания Комиссии 30.11.2021

163

+4

2 090 808,86

+50 259,14

Объемы, предлагаемые обществом в обращениях, были учтены в решении комиссии 30.11.2021 (увеличены по КСГ ds16.001). 

При этом в течение 2021 года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для заявителя увеличены следующим образом:

Объем

Отклонение

Объем

Отклонение

предоставления

от установленного

финансового

от установленного

медицинской

ранее объема

обеспечения

ранее объема

помощи (случаев)

(случаев)

медицинской помощи (руб.)

(руб.)

1

2

3

4

По результатам заседания Комиссии 29.12.2020

113

-

1 410 000,00

 

По результатам заседания Комиссии 25.01.2022  

163

+50

2 037 876,42

+627 876,42

Таким образом, комиссией в оспариваемом решении обеспечено распределение объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, как по сумме, так и по случаям в рамках КСГ дневного стационара, заявленных в последнем предложении общества. 

Размер финансового обеспечения был уменьшен решением комиссии 27.12.2021 в связи с уменьшением объема случаев медицинской помощи по КСГ 2.34.34, ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии) и увеличением КСГ 2.34.30, 13.001 (болезни системы кровообращения, взрослые).

Требования, содержащиеся в обращениях в части увеличения объемов по КСГ ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии), а также показатель фактического выполнения объемов при перераспределении между вышеуказанными КСГ применялись комиссией с учетом высокого выполнения плановых показателей по дневному стационару всеми медицинскими организациями. По информации фонда в  целом по итогам  2021 года выполнение объемов по всем медицинским организациям составило 79 %, стоимости 100%. (с учетом сверхобъемов: выполнение объемов 85,5%, стоимости 107,4%); по частным медицинским организациям за 2021 год: выполнение объемов 95%, стоимости 100% (с учетом сверхобъемов: выполнение объемов 105,9%, стоимости 105,6%).

Обязанность комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода не установлена документами, регулирующими деятельность комиссии.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы:

инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи;

обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления;

наличия возможности перераспределения комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Общество не согласно с отказом в увеличении объемов (соответственно стоимости) по КСГ 2.34.34, ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии) и 2.34.37, ds16.001 (болезни, травмы позвоночника, спинного мозга). 

При этом, как следует из материалов дела, после 19.10.2021 общество в адрес комиссии с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в соответствии с пунктом 157 Правил ОМС не обращалось.

При распределении и перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи комиссией были учтены критерии, установленные Положением, а также части 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, с учетом видов медицинской помощи, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020), уровня и структуры заболеваемости населения, по данным медицинской статистики, повышенная заболеваемость по определенным нозологиям.

На территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывает 63 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению № 3 к решению комиссии № 1 от 25.01.2022.

 Наибольшие  объемы     по дневному стационару были распределены итоговым решением комиссии следующим медицинским организациям:

Объем

Стоимость

ГБУЗ АО "Архангельская областная клиническая больница"

1 986

235 397,0

4. ГБУЗ АО "Архангельский клинический онкологический диспансер"

8 028

920 742,7

16. ГБУЗ АО "Северодвинская городская клиническая больница № 2 СМП"

3 900

145 538,4

19. ГБУЗ АО "Котласская центральная городская больница имени святителя Луки"

4 737

138 573,8

Распределение  объемов  и финансового обеспечения объясняется тем, что вышеуказанные медицинские организации оказывают услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области.

Анализ потребности населения Архангельской области определяет необходимость в следующих видах медицинских услуг в условиях дневного стационара:

- случаи лечения по профилю «онкология» (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 45,1% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- случаи лечения по проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) (доля фактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 4,2% от всей помощи, оказанной в дневном стационаре);

- заместительная почечная терапия в условиях дневного стационара (доляфактически оказанной медицинской помощи составила в 2021 году 4,1% от всей помощи,оказанной в дневном стационаре).

Потребность в диспансеризации, профилактических осмотрах, диспансерномнаблюдении лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественныминовообразованиями определяется структурой заболеваемости, приоритетными направлениями по нацпроектам.

Наиболее востребованными и приоритетными услугами в т.ч. медицинской помощи в амбулаторных условиях являются: диспансеризация взрослого населения (в том числе углубленная диспансеризация лиц, перенесших COVID-19), профилактически     осмотры, диспансерное  наблюдение лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, злокачественными новообразованиями, ЭКО, нефрология.

Таким образом, общие объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, распределены с учетом необходимости населения Архангельской области в соответствующих КПГ и КСГ, которые заявителем не выполняются.

Вместе с этим данные услуги предоставляются государственными медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, в пользу которых и были увеличены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в 2021 году.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, плотности населения установлено пп.4 п. 7, пп.1 п.9, п.10, пп.1 п.11 Положения, п. 9 Порядка от 30.09.2019 № 6.

Все медицинские организации, которым распределено наибольшее количество объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2021 год имеют прикрепленное население. Заявитель прикрепленного населения не имеет, что также было учтено комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи.

Положением пп.2 п. 5, п.6, пп.4 п.9, пп.4 п.10, пп. 3, 6, 7 п.11 Положения установлены следующие критерии: наличие лицензии, транспортная доступность, мощность коечного фонда, наличие соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей, количество диагностических и (или) консультативных услуг, достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи.

Все медицинские организации, включенные в Реестр медицинских организаций на 2021 год имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Согласно сведениям, предоставленным заявителем в уведомлении, в медицинской организации истца фактически заняты 5,3 штатные должности в дневном стационаре, в то время  как  в   ГБУЗ  АО  «Архангельская  городская   клиническая  больница  №  4»  было  5,5 фактически    занятых    штатных    должностей, в ГБУЗ АО «Архангельская    городская клиническая поликлиника № 2» 7,5 фактически занятых штатных должностей. ООО «Ваш врач плюс» имеет 5 фактически занятых штатных должностей вдневном стационаре,  то   есть   меньше,   чемобщество,   но   при   этом   оказывает   еще и медицинскую реабилитацию, которая отсутствует в медицинской организации истца.

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтены эффективность деятельности медицинских организаций, фактические объемы медицинской помощи за 2019 год и до 01.09.2020, а также в 2021 году (пп.2 п.4, пп.2 п.5, пп.2,3 п.10, пп.4 п.11 Положения). 

Соотношение оказанных и оплаченных объемов позволяет сделать вывод, что при распределении и перераспределении объемов был учтен средний процент фактического выполнения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара, таким образом, чтобы снизить процент отказов в оплате оказанной медицинской помощи с учетом лимита установленной стоимости.

Влияние указанных показателей и критериев, значимых для распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, не имеет формульного и (или) числового выражения и учитывается комплексно, в том числе в рамках остаточного расчетного механизма: распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи по приоритетным профилям медицинской помощи, в дальнейшем - распределение по приоритетным медицинским услугам (группам медицинских услуг), в дальнейшем - распределение среди медицинских организация, реализующих приоритетными профили медицинской помощи и приоритетные  медицинские услуги, в дальнейшем - распределение в пределах общего объема территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области.

Необходимость установления формульного и (или) числового выражения влияния показателей и критериев распределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи законодательством Российской Федерации не предусмотрена.

Несогласие общества с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи, и критериев распределения объемов медицинской помощи не свидетельствует о том, что принятое комиссией решение комиссии № 1 (к протоколу № 1) от 25.01.2022 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Положениями Закона № 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положения не установлена обязанность комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций. Содержание и финансирование деятельности медицинских организаций, обеспечение рентабельности деятельности медицинских организаций, самостоятельно принявших решение об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, не являются целями и предметом функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии, пункт 9 Порядка предоставления информации членами Комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятым комиссией решением нарушены нормы законодательства Российской Федерации.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской  Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № А33-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19-9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона 326-ФЗ).

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 10 БК РФ).

Бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов Российской Федерации (статья 11 БК РФ). 

В силу положений статьи 5 БК РФ закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено БК РФ и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 12 БК РФ установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

Размер бюджетных ассигнований бюджета территориального фонда на финансовое обеспечение организации ОМС на территории Архангельской области на 2021 год определен законом Архангельской области от 21.12.2020 № 362-22-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Утвержденная стоимость территориальной программы на 2021 году установлена приложение № 6 к территориальной программе.

Таким образом, решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективных характер, поскольку определят показатели на текущий год по каждому участнику.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи. Решением комиссии от 25.01.2022 указанные объемы и финансовое обеспечение были распределены между 63 медицинскими организациями.

Таким образом, при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные статьей 36 Закона № 326-ФЗ и Положением критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного заявителем не доказано. Несогласие общества с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона. 

Таким образом, судом не установлено совокупности обстоятельств, позволяющих признать решение комиссии в оспариваемой части недействительным. 

Суд также полагает, что требование к Правительству АО предъявлено необоснованно, поскольку соответчик не является субъектом принятия оспариваемого решения либо внесения в него изменений, в том числе на основании судебных актов, а также не относится к субъектам и участникам ОМС. Комиссия является уполномоченным коллегиальным органом, специально созданным в целях исполнений полномочий, возложенных на нее федеральным законодательством, в том числе по принятию обязательных решений по вопросам своей компетенции. Правительством Архангельской области в установленном законом порядке принят правовой акт об утверждении персонального состава комиссии, который заявителем не обжалуется.

Принимая во внимание изложенное, заявление общества удовлетворению не подлежит.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать обществу с ограниченной ответственностью «АВА Клиник» в удовлетворении заявления, предъявленного к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области и Правительству Архангельской области, о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области № 1 от 25.01.2022 в части не выделения надлежащего финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества с ограниченной ответственностью «АВА Клиник» по стоимости утвержденных объемов, об обязании внести корректирующие изменения в решение от 25.01.2022 № 1 о распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества с ограниченной ответственностью «АВА Клиник» на 2021 год в части финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 2 095 077 руб. 61 коп. с учетом правовых возможностей ответчиков и их обязанностей, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», а также Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

 

Судья

Л.В. Шишова