АРБИТРАЖНЫЙ СУД 

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ-ЧУВАШИИ

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, проспект Ленина, 4 http://www.chuvashia.arbitr.ru/

 

 

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А79-5844/2023

г. Чебоксары

01 февраля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 18 января 2024 года. 

 

Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии в составе судьи Смирновой И.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом заседании суда заявление

бюджетного учреждения Чувашской Республики "Канашский межтерриториальный медицинский центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 429335, 

<

...>, 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 428013, 

<

...>,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерства здравоохранения Чувашской Республики, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 428004, 

<

...>, 

о признании частично незаконными акта о результатах комплексной проверки от 30.06.2023, требования о возврате средств и уплате штрафа,

при участии:

от заявителя – главного врача ФИО2, представителя ФИО3 по доверенности от 09.01.2024 сроком действия по 31.12.2024,

от ответчика – представителя ФИО4 по доверенности от 09.01.2024 сроком действия по 31.12.2024,

установил:

бюджетное учреждение Чувашской Республики "Канашский межтерриториальный медицинский центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (далее – заявитель, БУ "Канашский межтерриториальный медицинский центр", учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее – Территориальный фонд) о признании незаконным акта о результатах комплексной проверки от 30.06.2023 в части признания нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования оплаты расходов на продукты питания для лечебного питания пациентов в условиях дневного стационара в размере 929 752 руб. 35 коп., а также требования о перечислении в бюджет Территориального фонда средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в сумме 929 752 руб. 35 коп., штрафа в сумме 92 975 руб. 23 коп.

Заявление мотивировано тем, что нормативными актами Министерства здравоохранения Чувашской Республики предусмотрено обеспечение питанием больных, получающих лечение в стационаре дневного пребывания на базе больничного учреждения и находящихся в стационаре более 6 часов. В связи с этим заявитель полагает, что пунктом 3.16 Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2022 год расходы на приобретение продуктов питания и на организацию питания  указанных пациентов включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), поэтому эти расходы не могут быть признаны нецелевым расходованием средств ОМС.

Определением от 29.08.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Министерство здравоохранения Чувашской Республики (далее – третье лицо, Минздрав Чувашии).

В судебном заседании представители учреждения поддержали заявление, пояснив следующее. В БУ "Канашский межтерриториальный медицинский центр" организованы: дневной стационар на базе центра амбулаторной онкологической помощи (1 койка в 3 смены), стационар дневного пребывания при поликлинике (на 26 терапевтических коек), стационар дневного пребывания в гинекологическом отделении стационара (больничного учреждения) (на 5 коек), стационар дневного пребывания в педиатрическом отделении стационара (больничного учреждения)  (на 20 коек). При этом пациенты, получающие лечение в условиях дневного стационара на базе центра амбулаторной онкологической помощи (588 человек в 2022 году) и в стационаре дневного пребывания при поликлинике (938 человек в 2022 году) лечебным питанием не обеспечиваются. Пациенты, получающие лечение в условиях стационара дневного пребывания в гинекологическом отделении стационара (188 человек в 2022 году), стационара дневного пребывания в педиатрическом отделении стационара (158 человек в 2022 году) обеспечиваются лечебным питанием, поскольку время их пребывания в стационаре – не менее 6 часов в день. При направлении больного на госпитализацию в дневной стационар при стационаре (в отличие от дневного стационара при поликлинике) врач в листе назначений указывает, в том числе, вариант назначенной больному диеты.

Полагали, что разъяснения, изложенные в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2019 № 11-7/и/2-5293, о недопустимости оплаты за счет средств ОМС расходов на организацию питания в условиях дневного стационара касаются именно дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений.

Представители заявителя полагали, что из Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2022 год не следует, что оплата организации питания за счет средств ОМС осуществляется только в случае лечения пациента в условиях круглосуточного стационара; в структуру тарифа на 2022 год включены расходы на продукты питания, на организацию питания, при этом разделения организации питания на круглосуточный и дневной стационары не имеется.

Представители учреждения просили учесть то обстоятельство, что питанием обеспечивались только те больные, которые находились в дневном стационаре  при гинекологическом и педиатрическом отделениях больничного учреждения, то есть стационара, а не поликлиники или центра амбулаторной помощи. При этом в учреждении проходят лечение больные из всех населенных пунктов Канашского района Чувашской Республики, в том числе отдаленных, в стационарах дневного пребывания при больнице они находятся больше 6 часов, фактически весь день. С учетом длительности пребывания в больнице пациент, по мнению заявителя, должен быть обеспечен питанием, это следует из приказов Минздрава Чувашии от 30.09.2019 № 1431, 07.08.2000 № 298. 

Представитель Территориального фонда просил отказать в удовлетворении заявления, пояснив, что количество пациентов, проходивших лечение в учреждении в условиях дневного стационара, размер расходов на организацию их питания документально подтверждены и Территориальным фондом под сомнение не ставятся. Представитель фонда указал, что в статье 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указаны в качестве условий оказания помощи: в дневном стационаре (пункт 3 части 3) и стационарно (пункт 4 части 3). Согласно пункту 6 части 5 статьи 19 указанного закона пациент имеет право на получение лечебного питания в случае нахождения на лечении в стационарных условиях. Таким образом, с учетом разделения дневного стационара и стационара из положений статьи 19 следует, что только пациенты стационара имеют право на питание, а не дневного стационара. Территориальный фонд полагал, что с учетом разъяснений, данных Министерством здравоохранения Российской Федерации в письме от 18.06.2019 № 11-7/и/2-5293 о невозможности оплаты организации питания в условиях дневного стационара за счет средств ОМС, расходы на питание пациентов дневных стационаров в состав указанных нормативных расходов не могут быть включены.

Таким образом, по мнению Территориального фонда, при расчете тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в условиях дневного стационара лечебное питание не предусмотрено. Оплата организации питания в условиях дневного стационара для пациентов должна обеспечиваться из иных источников, в том числе за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда в соответствии с частями 3, 4 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". При этом Законом Чувашской Республики от 25.11.2021 N 87 "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" перечисление в бюджет Территориального фонда средств из республиканского бюджета не предусмотрено.

Третье лицо Минздрав Чувашии, надлежащим образом извещенный о дне, времени и месте проведения судебного заседания, своего представителя для участия в деле не направил.

В представленном 16.01.2024 отзыве на исковое заявление Минздрав Чувашии поддержал позицию заявителя, пояснив следующее. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.12.1999 № 438 утверждено Положение об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях, согласно которому вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно.

В соответствии с данным приказом Минздрав Чувашии принял приказ от 30.09.2019 № 1431 «О развитии ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи населению Чувашской Республики», в целях реализации которого письмом от 28.09.2020 № 06/09-17375 до медицинских организаций, находящихся в ведении Минздрава Чувашии, доведены рекомендации по организации питания пациентов, находящихся в дневном стационаре. Согласно данным рекомендациям, при нахождении пациента в отделении медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, от 4 до 6 часов пациент обеспечивается одноразовым лечебным питанием, более 6 часов – лечебным питанием в режиме круглосуточного стационара. Дети, беременные женщины, кормящие матери, лица, сопровождающие ребенка, больные сахарным диабетом при нахождении в отделении медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, до 3 часов - обеспечиваются одноразовым лечебным питанием, от 3 часов и более – в режиме круглосуточного стационара. 

Минздрав Чувашии указал, что Тарифными соглашениями по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2021, 2022 годы в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включены расходы на приобретение продуктов питания и организацию питания пациентов, без разделения пациентов дневного и круглосуточного стационара. 

В связи с изложенным Минздрав Чувашии полагал, что лечебное питание включено в стандарты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, следовательно, данные расходы осуществляются за счет средств ОМС по заболеваниям и состояниям, входящим в территориальную программу ОМС. Тарифным соглашением на 2022 год оплата указанных расходов предусмотрена.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица.

Выслушав пояснения представителей сторон, изучив материалы дела, суд установил следующее.

Комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на основании приказа от 30.05.2023 № 176-од проведена выездная комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в БУ "Канашский межтерриториальный медицинский центр" за период с 01.01.2021 по 31.12.2022. Проверка проводилась в период с 06.06.2023 по 30.06.2023.

В ходе проверки установлены следующие структурные подразделения медицинской организации, участвующие в оказании медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС:

- поликлиника на 906 посещений в смену с числом коек дневного пребывания – 26, 

- стационар круглосуточного пребывания на 302 коек и с числом коек дневного пребывания – 25, 

- 4 отделения врача общей практики,

- 3 врачебные амбулатории.

В ходе проверки выписок из лицевого счета медицинской организации за проверяемый период установлено, что медицинской организацией в 2022 году направлены средства ОМС на приобретение продуктов питания для пациентов, получающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, в сумме 929 752 руб. 35 коп. 

Также установлено, что расходование средств ОМС на приобретение продуктов питания для пациентов, получающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, за 2022 год соответствует отчетным данным статистической формы № 14Ф (ОМС) и данным журнала операций с безналичными денежными средствами № 2.

Придя к выводу о том, что данные расходы произведены в нарушение пункта 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике на 2022 год, письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.06.2019 № 11-7/и/2-5293, комиссия признала расходы в сумме 929 752 руб. 35 коп. нецелевым использованием средств ОМС.

По результатам проведенной проверки Территориальным фондом составлен акт от 30.06.2023 о результатах комплексной проверки в БУ "Канашский межтерриториальный медицинский центр" за период с 01.01.2021 по 31.12.2022.

07.07.2023 Территориальным фондом вынесено требование № 23 об устранении выявленных нарушений, возврате средств и уплате штрафа, согласно которому в срок до 14.07.2023 в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» учреждению необходимо:

- восстановить средства обязательного медицинского страхования, использованные не по целевому назначению, в бюджет Территориального фонда в сумме, в том числе, 929 752 руб. 35 коп. путем перечисления по указанным в требовании реквизитам,

- уплатить штраф за использование средств не по целевому назначению в размере, в том числе, 92 975 руб. по указанным в требовании реквизитам.

Не согласившись с актом о результатах комплексной проверки в части принятия решения о нецелевом расходовании денежных средств обязательного медицинского страхования в сумме 929 752 руб. 35 коп. и с требованием о восстановлении указанных средств, уплате штрафа, учреждение обратилось в суд с рассматриваемым заявлением о признании акта и требования частично незаконными.

Исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующему.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 6 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетная система Российской Федерации - основанная на экономических отношениях и государственном устройстве Российской Федерации, регулируемая законодательством Российской Федерации совокупность федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов государственных внебюджетных фондов.

Исходя из положений статьей 10, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов входят в структуру бюджетной системы Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса Российской Федерации определен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, который означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

На основании статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N З26-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2).

Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункты 2, 12 части 7).

Согласно части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н "Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями" (далее - Положение о контроле за использованием средств ОМС).

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляется медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Законом N 326-ФЗ (пункт 47 Положения о контроле за использованием средств ОМС).

Таким образом, акт проверки, содержащий требование о возврате использованных не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования и уплате штрафа является для медицинской организации основанием для возврата в бюджет территориального фонда использованных медицинской организацией не по целевому назначению средств обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Следовательно, направление средств обязательного медицинского страхования на расходы, не соответствующие программам обязательного медицинского страхования, является нецелевым использованием.

В соответствии со статьей 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 1).

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом (часть 4 статьи 30 Закона N 326-ФЗ).

Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н.

В силу пункта 185 указанных Правил тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС рассчитываются в соответствии с главой XII Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

В силу частей 1 и 2 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Частью 3 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации (часть 4 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

Частью 3 статьи 32 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации; 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно пункту 6 части 5 статьи 19 пациент имеет право, в том числе, на получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях.

Министерство здравоохранения Российской Федерации в письме от 18.06.2019 N 11-7/и/2-5293 разъяснило следующее. В соответствии с пунктом 6 части 5 статьи 19 Закона № 323-ФЗ пациент имеет право на получение лечебного питания в случае его нахождения на лечении в стационарных условиях. Таким образом, оплата организации питания в условиях дневного стационара для пациентов не осуществляется за счет средств ОМС и может обеспечиваться за счет иных источников, в том числе за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с частями 3 и 4 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В 2022 году на территории Чувашской Республики действовало Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 (далее – Тарифное соглашение), заключенное между Минздравом Чувашии, Территориальным фондом, Ассоциацией «Союз медицинских работников Чувашской Республики», АО «СК «Чувашия-Мед», АО «Чувашская МСК», Чувашской республиканской организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Согласно пункту 3.16 Тарифного соглашения в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включены следующие расходы медицинских организаций: на заработную плату; начисления на оплату труда, прочие выплаты; на приобретение лекарственных средств; на приобретение расходных материалов; на приобретение продуктов питания; на приобретение мягкого инвентаря; на приобретение медицинского инструментария, реактивов и химикатов; на приобретение прочих материальных запасов; расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования); расходы на оплату стоимости организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации); расходы на оплату услуг связи; расходы на оплату транспортных услуг; расходы на оплату коммунальных услуг; расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества; расходы на арендную плату за пользование имуществом; расходы на оплату программного обеспечения и прочих услуг; расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации; прочие расходы; расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Территориальный фонд, ссылаясь на вышеуказанные положения Закона № 323-ФЗ, на разъяснения Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенные в письме от 18.06.2019 N 11-7/и/2-5293, а также указывая на отсутствие поступления средств из республиканского бюджета Чувашской Республики в бюджет Территориального фонда в 2022 году, полагало, что при расчете тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в условиях дневного стационара  расходы на оплату лечебного питания не включены.

Заявитель и Минздрав Чувашии полагали, что Тарифным соглашением на 2022 год предусмотрено включение  в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС расходов на приобретение продуктов питания как пациентов круглосуточных стационаров, так и пациентов стационаров дневного пребывания при круглосуточных стационарах.

Из материалов дела следует, что у сторон нет разногласий относительно того, что пациенты, проходящие лечение в дневном стационаре на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебным питанием не обеспечиваются. 

Разногласия сторон заключаются в том, предусмотрено или нет Тарифным соглашением на 2022 год включение в структуру тарифа на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС расходов медицинских организаций на приобретение продуктов питания для пациентов, получающих лечение в условиях дневных стационаров, организованных на базе круглосуточных стационаров (больничных учреждений), в данном случае дневных стационаров, организованных в учреждении при гинекологическом и педиатрическом отделениях стационара.

Рассмотрев разногласия сторон, суд считает необходимым в рассматриваемом случае согласиться с позицией заявителя исходя из следующего.

Согласно частям 1 и 6  статьи 34 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В силу частей 1 и 2 статьи 34 Закона № 323-ФЗ специализированная  медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Как указал Минздрав Чувашии в отзыве от 16.01.2023, в условиях дневных стационаров, организованных на базе круглосуточных стационаров, пациентам оказывается специализированная медицинская помощь.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 N 2505 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов (далее – Программа).

Разделом II Программы предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 19.12.2019 № 16899/30-4/7546 разъяснил, что при включении в стандарты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, лечебного питания, данные расходы осуществляются за счет средств ОМС по заболеваниям и состояниям, входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования. Включение в структуру тарифов расходов на организацию питания пациентов в дневном стационаре за счет средств ОМС должно быть предусмотрено тарифным соглашением субъекта Российской Федерации.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.12.1999 N 438 утверждено Положение об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях. В соответствии с данным Положением дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

Функциями дневного стационара являются, в том числе: проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости; проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур; подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания; проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения; осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.

В соответствии с профилем, койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания.

Согласно пункту 1.8 указанного Положения вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно.

Пунктом 3.1 Положения установлено, что в структуру дневного стационара может включаться, в том числе, комната для приема пищи больными.

В ответ на запрос суда Министерство здравоохранения Российской Федерации пояснило, что позиция Министерства, отраженная в вышеизложенном письме от 18.06.2019 № 11-7/И/2-5293 в части вопроса возможности обеспечения пациентов в условиях дневного стационара лечебным питанием, актуальна. При этом дополнительно сообщило, что в субъектах Российской Федерации могут быть установлены тарифы для оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара, включающие расходы на питание, в случае соответствующих медицинских показаний, предусматривающих длительное пребывание пациента в лечебном учреждении при оказании ему медицинской помощи в дневном стационаре. 

Как пояснил Минздрав Чувашии, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.12.1999 N 438 Минздравом Чувашии был издан приказ от 30.09.2019 № 1431 «О развитии ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи населению Чувашской Республики», которым, в частности, утверждено Примерное положение о приемно-диагностическом отделении медицинской организации (далее – Примерное положение). В соответствии с данным Примерным положением приемно-диагностическое отделение может входить в состав приемного отделения или являться структурным подразделением многопрофильной медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Отделение предназначено для оказания лечебно-диагностической помощи в экстренной и неотложной форме, проведения диагностических и лабораторных исследований до принятия окончательного решения о тактике ведения пациента при острых заболеваниях, в том числе в случаях затруднения в постановке диагноза. 

Согласно пункту 1.7 Примерного положения продолжительность пребывания пациента в отделении определяется лечащим врачом с учетом проводимых лечебно-диагностических процедур, но не менее 3 и не более 48 часов.

Пунктами 1.11 и 1.12 Примерного положения установлено, что пациенты, находящиеся в отделении более 6 часов, обеспечиваются питанием в режиме круглосуточного стационара. Дети, беременные женщины, кормящие матери, сопровождающие ребенка, больные сахарным диабетом при нахождении в отделении до 5 часов обеспечиваются одноразовым питанием, от 6 часов и более – в режиме круглосуточного стационара.

Пунктом 4.1 Примерного положения предусмотрено, что финансирование отделения осуществляется за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики, средств обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике и иных источников.

В целях реализации данного приказа Минздрав Чувашии письмом от 28.09.2020 № 06/09-17375 довел до главных врачей медицинских организаций, находящихся в ведении Минздрава Чувашии, рекомендации следующего содержания: при нахождении пациента в отделении медицинской организации, оказывающем специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, от 4 до 6 часов пациент обеспечивается одноразовым лечебным питанием, более 6 часов - пациент обеспечивается лечебным питанием в режиме круглосуточного стационара; дети, беременные женщины, кормящие матери, лица, сопровождающие ребенка, больные сахарным диабетом при нахождении в отделении медицинской организации, оказывающем специализированную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, до 3 часов обеспечиваются одноразовым лечебным питанием, от 3 часов и более – в режиме круглосуточного стационара.

Кроме того, приказом Минздрава Чувашской Республики от 07.08.2000 N 298 "О развитии сети дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях республики" утверждены, в том числе, Положение о стационаре (отделении, палате) дневного пребывания в больничном учреждении (Приложение № 1) и Положение о дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения (Приложение № 2). Как следует из Приложения № 1, время пребывания больного в стационаре (отделении, палате) дневного пребывания в больничном учреждении – не менее 6 часов в день; больные, получающие лечение в стационаре (отделении) дневного пребывания, обеспечиваются одноразовым питанием. Согласно же Приложению № 2 больные, получающие лечение в дневном стационаре амбулаторно-поликлинического учреждения, лечебным питанием не обеспечиваются.

Как следует из представленных учреждением медицинских карт стационарных больных, направлений на госпитализацию в дневной стационар при стационаре, листов назначений, врачами учреждения больные направлялись в стационар дневного пребывания при стационаре на время пребывания, исходя из назначенных лечебных мероприятий, более 6 часов, при этом каждому из них наряду с лекарственными препаратами и лечебными манипуляциями назначался и вариант диеты.

Проанализировав вышеуказанные нормативные акты, условия Тарифного соглашения на 2022 год и доводы сторон, суд приходит к выводу о том, что Тарифное соглашение разработано и заключено Минздравом Чувашии, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и иными членами комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом положений Приказов Минздрава Чувашии от 30.09.2019 № 1431, от 07.08.2000 N 298 и рекомендаций Минздрава Чувашии, адресованных медицинским учреждениям Чувашской Республики. Данные приказы не отменены и не признаны не соответствующими нормативно-правовым актам, имеющим большую юридическую силу, доказательств обратного не имеется.

Пунктом 3.16 Тарифного соглашения на 2022 предусмотрено, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи включаются расходы на продукты питания, на организацию питания, при этом не указано, что пациенты дневных стационаров при стационарных (больничных) учреждениях питанием не обеспечиваются; из содержания данного тарифного соглашения, а также приложений к нему, невозможно сделать вывод о том, что структура тарифа на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам круглосуточных стационаров больничных учреждений и пациентам стационаров дневного пребывания больничных учреждений, различается.

В рассматриваемом случае Минздравом Чувашии предусмотрено и нормативно установлено, что, в случае наличия соответствующих медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи, предусматривающих длительное пребывание пациента в дневном стационаре больничного учреждения, а именно пребывания более 6 часов, пациент должен быть обеспечен бесплатным лечебным питанием, и соответствующие расходы в этом случае включаются в тариф для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС так же, как и при оказании медицинской помощи в режиме круглосуточного стационара. 

Оснований полагать, что Тарифным соглашением на 2022 год предусмотрено обратное, что Минздравом Чувашии согласовано и подписано тарифное соглашение, противоречащее изданным им в пределах своей компетенции нормативным актам, обязательным для исполнения подведомственными медицинскими учреждениями, не имеется.

В силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Вопреки вышеуказанному требованию Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Территориальный фонд не доказал совокупностью допустимых и относимых доказательств, что Тарифным соглашением на 2022 год не предусмотрено включение спорных расходов в состав тарифа на оплату медицинских услуг. При этом довод Территориального фонда о том, что указанное обстоятельство подтверждается фактом не поступления в 2022 году трансфертов из республиканского бюджета Чувашской Республики, судом отклоняется, так как указанное обстоятельство не может определять структуру расходов, формирующих тариф.

Следовательно, у Территориального фонда отсутствовали основания для вывода о допущенном учреждением нецелевом расходовании бюджетных средств в сумме 929 752 руб. 35 коп., а также для выдачи требования восстановить средства, использованные не по целевому назначению, в сумме 929 752 руб. 35 коп., уплатить соответствующий штраф в сумме 92 975 руб. 23 коп.

При изложенных обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что акт о результатах комплексной проверки от 30.06.2023 и требование об устранении выявленных нарушений, возврате средств и уплате штрафа от 07.07.2023 в оспариваемой части не соответствуют требованиям действующего законодательства, нарушают права учреждения в сфере осуществления экономической деятельности, в связи с чем требования заяявителя являются обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы заявителя по уплате государственной пошлины относятся на Территориальный фонд.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

заявление удовлетворить.

Признать недействительным акт о результатах комплексной проверки от 30.06.2023 в части признания нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования оплаты расходов на продукты питания для лечебного питания пациентов в условиях дневного стационара в размере 929 752 руб. 35 коп., и требование об устранении выявленных нарушений, возврате средств и уплате штрафа от 07.07.2023 № 23 в части требования о перечислении в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в сумме 929 752 руб. 35 коп., штрафа в сумме 92 975 руб. 23 коп.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ИНН 

<

***>) в пользу бюджетного учреждения Чувашской Республики "Канашский межтерриториальный медицинский центр" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (ИНН 

<

***>) 3 000 (Три тысячи) руб. расходов на уплату государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с момента его принятия.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Кассационная жалоба может быть подана в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемых решения, постановления арбитражного суда.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии.

 

Судья

И.В. Смирнова