Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5073/2018

г. Хабаровск

19 июля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 11 июля 2018 года.         

 

         Арбитражный суд Хабаровского края в составе  судьи Стёпиной  С.Д.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1  

рассмотрел в заседании суда дело по  иску ВТБ Медицинское страхование  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115432, г.Москва, пр.2 ФИО2, д.27 А, стр.1; 680000, 

<

...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН2723134730, 680011, 

<

...>)

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

о  взыскании  222 489 руб. 24 коп.

 

       в судебном заседании приняли участие:

    от истца: ФИО3, представитель по доверенности №073 от 01.01.2018,

    от ответчика: ФИО4, представитель по доверенности б/н от 30.10.2017, Юн О.В., представитель по доверенности б/н от 11.07.2018,

    от  3-го лица: ФИО5, представитель по доверенности № 11-08 от 09.01.2018,            

         

установил:

общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО «Виролаб» о взыскании задолженности в сумме 222 489 руб. 24 коп., по тем основаниям,  что  по результатам проведения медико-экономической  экспертизы в отношении ответчика подлежат применению финансовые санкции, сумма, не подлежащая оплате должна быть возвращена в медицинскую организацию.

 

         Определением суда по делу, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

 

         В судебном заседании представитель истца исковые требования полностью поддержал и просил их удовлетворить по основаниям, указанным в иске, дополнительных пояснениях.

 

         В отзыве на иск и в судебном заседании представители ответчика иск не признали и просили в удовлетворении требований отказать, в связи с тем, что выявленные нарушения не являются дефектами оказания медицинской помощи, в связи с чем санкции применены необоснованно. Акты медико-экономической экспертизы носят справочный характер, фиксирующие результаты проверки, не являются ненормативными правовыми актами. 

 

Представитель третьего лица в отзыве и его представитель в судебном заседании исковые требования истца поддержал, указав, что по результатам проверки выявлены нарушения ответчиком п.4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Первичной медицинской и учетно-отчетной документацией медицинской организации факт оказания услуг в сумме  222 489руб. 24коп. не подтверждается.

 

         Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит установленным следующее.

 

Между ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Хабаровского филиала (до переименования - филиал «Хабаровск-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС») и  ООО «Виролаб» был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №142115 от 01.01.2015, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

 

Пунктом 4.1.договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

 

 В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  и пунктами 4.1, 4.3 договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и оплата оказанной медицинской помощи с учетом проведенного контроля.

 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утв. Приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 №230.

 

Пунктом 2.2  договора установлено право страховой медицинской организации при  выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты  медицинского учреждения на оказание медицинской помощи.

 

 Пунктом 6 Порядка № 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 

  Согласно части 4 ст.40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате  медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

 

По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для  проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказа руководителя страховой медицинской организации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб»  за период с 01.01.2016 по 30.06.2016.

 

По результатам экспертизы выявлены 426 дефекта. Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы № 35762, № 35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769 от 05.09.2016. 

 

На основании вышеуказанных актов контроля  истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 222 489руб. 24 коп.

 

  Согласно ч.11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утв. приказом Федерального фонда ОМС №230 от 01.12.2010 установлено, что территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

 

Ответчик, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования. 

 

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

 

Аналогичная норма содержится в пункте 73 Порядка обязательного медицинского страхования № 230.

 

ХКФОМС в рассмотрении претензии ответчику было отказано в связи с непредставлением материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

 

Материалами дела подтверждается, что отказ Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в рассмотрении претензии был обжалован ООО «Виролаб» в арбитражный суд. Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 по делу А73-18043/2017, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 15.07.2018, в удовлетворении требований ООО «Виролаб» отказано.

 

Кроме того, ООО «Виролаб» обратился с иском в арбитражный суд о признании незаконным приказа директора страховой медицинской организации от 10.08.2016 № МС-20 «О проведении плановой (тематической) проверки ООО «Виролаб», на основании которого была проведена проверка.

 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 01.02.2017 по делу № А73-15838/2017, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 10.04.2017, в удовлетворении требований ООО «Виролаб» отказано.

 

В соответствии с ч.2 ст.69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

 

Отказ ответчика в оплате финансовых санкций страховой медицинской организации в сумме 222 489руб. 34коп. послужил основанием для обращения истца с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

 

В соответствии с пунктом 10 статьи 40 № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора.

 

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

 

Суд отклоняет довод ответчика о  неправомерности применения истцом финансовых санкций по п.4.6 Перечня дефектов.  Поскольку Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и санкции за допущенные медицинской организацией нарушения при оказании  медицинских услуг в рамках  территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленные нормативными актами субъекта РФ в пределах предоставленных полномочий, носят обязательный характер для участников ОМС на территории Хабаровского края и подлежат применению к правоотношениям сторон, вытекающим из договора.

 

Финансовые санкции применяются не только за нарушения, указанные в п.34, 66 Приказа № 230, но и за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (п.4.6  приложения № 28 к Тарифному соглашению).

 

Несостоятелен довод ответчика о том, что акты медико-экономической экспертизы, фиксирующие штраф по коду дефекта 4.6, не могут являться доказательством нарушения медицинской организацией сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применение п.4.6 возможно только в случае непредставления медицинской организацией первичной документации.

 

Все  перечисленные в Приложении № 8 к Приказу № 230, приложении № 28 к Тарифному соглашению нарушения являются мерой ответственности за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. За перечисленные нарушения, согласно Перечню, выявленные в ходе экспертного контроля наступает ответственность. 

 

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин является самостоятельным пунктом дефектов  (п.4.1), предусмотренным приложением № 28 к тарифному соглашению.

 

Согласно пункту 5.1.4 Приложения № 8 Порядка ОМС № 230 нарушение, связанное с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестров счетов является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

 

        В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. 

 

       Согласно статье 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

 

В связи с чем требования страховой медицинской организации о возврате  ООО «Виролаб» средств обязательного медицинского страхования в сумме 222 489руб.24коп. обоснованны и подлежат удовлетворению.

 

         На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы подлежат возложению на ответчика.

 

         Руководствуясь  статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН2723134730, 680011, 

<

...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 115432, г.Москва, пр.2 ФИО2, д.27 А, стр.1; 680000, 

<

...>) долг в сумме  222 489руб.24коп., госпошлину в сумме 7450руб.

         Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

 

          Судья                                                                                          С.Д. Стёпина