ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-146223/23

г. Москва

16 октября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 02 октября 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  16 октября 2024 года

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

Председательствующего судьи: Гармаева Б.П.,

Судей: Гончарова В.Я., Расторгуева Е.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Ногеровой М.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "Медицинский центр Диалог" на решение Арбитражного суда г. Москвы от 04.03.2024 по делу                       № А40-146223/23 по иску ООО "Медицинский центр Диалог" к ООО "СК "Ингосстрах-М", третье лицо: МГФОМС, о взыскании задолженности,

 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 25.06.2024,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 17.07.2024,

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 13.12.2023, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" обратилось в суд к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" с требованием о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по договору № 47 от 18.01.2021 за февраль 2021 года в размере 103 930,32 руб.

Решением Арбитражного суда г. Москвы 04.03.2024 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истцом подана апелляционная жалоба, в которой просит указанное решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции истец поддержал доводы апелляционной жалобы.

Ответчик возражал, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Третье лицо выступило по доводам апелляционной жалобы.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены судебного акта.

В обоснование исковых требований истец указывает, что в 2021 году между ООО «МЦ Диалог», ООО «СК «Ингосстрах-М» и МГФОМС действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 47 (далее - Договор), предметом которого является оказание медицинской помощи застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и установленными объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.1. Договора медицинская организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями Договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках установленных объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Истец указывает, что за февраль 2021 года за ответчиком числится долг в размере 103 930,32 руб. По мнению истца, данная сумма неправомерно исключена ответчиком из оплаты по коду дефекта 5.1.4 - «некорректное заполнение полей реестра счетов, а именно: некорректный номер медкарты (поле C_I)».

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Согласно ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допустим.

Согласно ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Исходя из представленных в материалы дела доказательств, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что суд первой инстанции обоснованно  отказал в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Как верно указал суд первой инстанции, в соответствии с ч. 2 ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В 2021 году действовала Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденная постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП. (далее - Территориальная программа).

В соответствии с пунктами 4.12.3 и 4.12.4 Территориальной программы оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара или круглосуточного | стационара, осуществляется за законченный или прерванный случай лечения заболевания (под прерванным случаем лечения заболевания понимается прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований).

В целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 утверждена, в том числе, учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому».

В соответствии с п. 8.23 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с МГФОМС и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

В спорный период действовал Регламент информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием вебсервисов, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420 «Об утверждении новых версий регламентирующих документов МГФОМС в части информационного взаимодействия» (далее - Регламент).

Приложением № 2 к указанному Регламенту (п. 5) установлено требование об уникальности номера медицинской карты выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, в соответствии с которым «считаются ошибочными и бракуются все выявленные записи с повтором номера медицинской карты/истории болезни в счете одной МО» (приложение № 1).

Таким образом, при каждом случае лечения на пациента заводится новая медицинская карта, которой присваивается новый номер, что соответствует требованиям Инструкции по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Следовательно, применение кода дефекта 5.1.4 при оплате счетов за февраль 2021 года законно и обоснованно.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции отмечает следующее.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В свою очередь, согласно п. 121 Правил ОМС в соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В спорный период (февраль 2021 года) действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля).

Согласно п. 13 Порядка контроля в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным п. 12 Порядка контроля, являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля).

По результатам проведенного МГФОМС медико-экономического контроля (далее - МЭК) счетов, предъявленных медицинской организацией к оплате за февраль 2021 года, применен код дефекта 5.1.4 -«некорректное заполнение полей реестра счетов, а именно: некорректный номер медкарты (Н6)», который является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Акт МЭК имеется в материалах дела).

В соответствии с п. 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в МГФОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 148 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, коды дефектов, относящиеся к разделу 5 (нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением № 8 к Порядку контроля, предусматривают установление значения коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи равного «1», что соответствует полной неоплате случаев медицинской помощи, оказанной с указанными нарушениями. Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении № 5 к Правилам ОМС.

В случае оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи без учета проведенного контроля страховой медицинской организации было бы вменено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, судом первой инстанции правомерно учтено, что оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Учитывая изложенное, ООО «СК «Ингосстрах-М» исполнило свои обязательства перед Истцом в полном объеме, оплатив медицинскую помощь, оказанную Истцом, с учетом результатов проведенного МГФОМС медико-экономического контроля, и соблюден порядок оплаты медицинской помощи, установленный законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Из положений приказа Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации» следует, что статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (учетная форма № 066/у-02) используется в системе оплаты медицинской помощи.

В силу ч. 7 ст. 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ субъекты Российской Федерации и (или) территориальные фонды вправе создавать, развивать и эксплуатировать региональные информационные системы обязательного медицинского страхования, интегрированные с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования.

Обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи на территории города Москвы осуществляется в подсистеме «Персонифицированный учёт медицинской помощи» Автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования г. Москвы.

В соответствии с п. 8.23 Договора медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с МГФОМС и страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования согласно п. 8 ч. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Информационное взаимодействие участников системы обязательного медицинского страхования города Москвы осуществляется в соответствии с порядком, определенным Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов.

Требование о необходимости заведения (оформления) новой медицинской карты предусмотрено как нормативным правовым актом Российской Федерации, так и локальным нормативным актом МГФОМС.

При этом истец не оспаривает, что номер статистической карты на выбывшего ФИО4, указанный в феврале 2021 года, полностью идентичен номеру, присвоенному в январе 2021 года.

В апелляционной жалобе Истец указывает на то, что судом сделан неверный вывод о том, что реестр счетов не доказывает оказание медицинских услуг, так как не относится к первичной медицинской документации.

По мнению Ответчика, указанный вывод сделан в связи с неверным толкованием Истцом выводов суда, изложенных в оспариваемом решении.

Вместе с тем, судом верно сделан вывод о том, что реестр счетов не относится к первичной медицинской документации, поскольку счет и реестр счета, предъявляемый медицинской организацией на оплату действительно не является первичной медицинской документацией.

Истцом в материалы дела приобщены копии медицинских карт с выписными эпикризами пациентов, что не оспаривается сторонами, которые были оценены судом в полном объеме.

Кроме того, суд апелляционной инстанции отмечает, что согласно п. 2 ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ регламентировано обжалование заключений страховой медицинской организации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования, заключений и решений территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Акт медико-экономического контроля является итоговым документом контроля, который содержит выводы о допущенных нарушениях, а также сумму финансовых санкций за выявленные дефекты и, как следствие, является основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, предусмотренных законодательством. Более того, порядок принятия указанного акта, форма и содержание строго регламентированы нормами в сфере обязательного медицинского страхования, а отношения между истцом, ответчиком и третьим лицом носят публично-правовой характер, так как указанный договор заключается по форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, на основании ч. 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, Истцом не оспорен акт медико-экономического контроля в порядке, установленном Федеральным законом № 326-ФЗ.

При этом, указание Истца на диспозитивность нормы, установленной ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ, не дает право лицу злоупотреблять своими правами, заявляя о несогласии с тем или иным ненормативным правовым актом, и при этом не совершать юридически значимых действий по восстановлению своих прав.

На основании ч. 4 ст. 198 АПК РФ заявление о признании ненормативных правовых актов недействительными может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов.

На протокол разногласий истца к Акту МЭК от 31.03.2021 № 110591413021 в адрес ООО «МЦ Диалог» МГФОМС был направлен соответствующий ответ (имеется в материалах дела).

ООО «МЦ Диалог» не обжаловало Акт МЭК в арбитражный суд в соответствии со статьей 198 АПК РФ.

Вопреки доводам апелляционной жалобы материалами дела подтверждается, что Ответчик исполнил все обязательства перед Истцом, предусмотренные положениями Договора, тогда как исковые требования фактически направлены на несогласие с результатами проведенного МГФОМС медико-экономического контроля.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции. Основания для переоценки выводов суда первой инстанции у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

На основании изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что при принятии обжалуемого решения судом первой инстанции правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 176, 266-268, п. 1 ст. 269, ст. 271 АПК РФ, суд, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 04.03.2024 по делу № А40-146223/23 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

 

Председательствующий судья                                                                  Б.П. Гармаев

 

Судьи                                                                                                                       В.Я. Гончаров

 

Е.Б. Расторгуев