АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

15 сентября 2022 года

 

Дело № А33-11114/2022

Красноярск

 

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании «08» сентября 2022 года.

В полном объёме решение изготовлено «15» сентября 2022 года.

 

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Антроповой О.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительными решений,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:

общества с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (ИНН 

<

***>; ОГРН 

<

***>)

в присутствии в судебном заседании:

от заявителя: Бутан Н.В., действующей на основании доверенности от 30.12.2021 № 07-юр-2022; ФИО1, действующей на основании доверенности от 08.06.2022 № 29-юр-2022; ФИО2, действующей на основании доверенности от 08.06.2022 № 30-юр-2022 (после перерыва);

от ответчика: ФИО3, действующей на основании доверенности от 10.01.2022 № 8; ФИО4, действующей на основании доверенности от 28.06.2022 № 150; ФИО5, действующего на основании доверенности от 30.06.2022 № 151;

от третьего лица: ФИО6, действующей на основании доверенности от 01.06.2022 № 7;

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО7, 

 

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ответчик) о признании недействительным решения от 07.02.2022 по результатам реэкспертизы (по случаю рассмотрения претензии краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского»).

 Заявление принято к производству суда. Определением от 25 мая 2022 года возбуждено производство по делу.

Определением от 01.07.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью  «СМК РЕСО-Мед».

Определением от 18.07.2022 дело № А33-11114/2022 и дело № А33-14467/2022, в котором рассматривается заявление краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края о признании недействительным решения от 25.03.2022,  объединены в одно производство, делу № А33-14467/2022 присвоен номер А33-11114/2022.

Представители заявителя заявление поддержали по основаниям, изложенным в заявлении, письменных пояснениях.

Представители ответчика возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве на заявление и дополнениях к нему.

Представитель третьего лица представил суду пояснения по существу спора.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

18 января 2021 года между краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (организацией), территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края (фондом), обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (страхования медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2021/059, согласно пункту 1.1 которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 8.1 организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных организации комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности организации. Медицинская помощь в рамках настоящего договора оказывается организацией в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями,   и   с   учетом   стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 12 договора).

Постановлением Правительства Красноярского края от 29.12.2020 № 943-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Красноярском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

В соответствии с разделами 3, 4 Территориальной программы в перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых гражданам осуществляется бесплатно, в рамках территориальной программы ОМС, входят новообразования.

За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Федерального фонда ОМС, осуществляется финансовое обеспечение оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

За счет средств краевого бюджета осуществляется финансовое обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно (раздел 5 Территориальной программы).

Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между министерством здравоохранения Красноярского края, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональным союзом медицинских работников, представители которых включены в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Красноярского края утвержден Постановлением Правительства Красноярского края от 26.12.2011 № 799-п.

Тарифное соглашение системы ОМС Красноярского края на 2021 год заключено 28.12.2020 (далее - Тарифное соглашение), с последующими дополнениями и изменениями, и устанавливает в том числе тарифы на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров (приложение 27 (3.4) к тарифному соглашению), перечень схем лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой терапии (приложение 39 (3.4) к Тарифному соглашению).

Дополнительным соглашением № 7 от 31.05.2021 к Тарифному соглашению в новой редакции изложен раздел 4 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Дополнительным соглашением № 8 от 30.06.2021 к Тарифному соглашению установлены подушевые нормативы финансирования, используемые для расчета штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 6.1 договора предусмотрено, что фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

Фонд вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона и направлять заключения по его результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 91 части 1 статьи 7 Федерального закона (пункт 6.3 договора).

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской   помощи,  в  том  числе  медико-экономического контроля, проведенного фондом,    применять    санкции,    предусмотренные  статьей 41  Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать в оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по   территориальной   программе   ненадлежащего   качества,   предусмотренных статьей 41  Федерального   закона,   в   суммах,   определенных   в   соответствии  с  порядком   оплаты   медицинской   помощи  по  обязательному  медицинскому страхованию, установленным правилами   обязательного  медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с пунктом 5.3 договора организация вправе обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации.

Согласно пункту 5.4 договора организация вправе обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 7.3 страховая медицинская организация обязуется  проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

30 декабря 2011 года между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края и страховой медицинской организацией заключен договор № 1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в редакции дополнительных соглашений от 09.01.2019, от 30.04.2020), согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.11 указанного договора страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.23 договора от 30.12.2011 № 1 страхования медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Обществом «СМК РЕСО-Мед» организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, оказываемой краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» по 29 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы.

По окончанию проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи вынесены акты экспертизы качества медицинской помощи, из которых следует, что по всем случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» перечня оснований для применения к медицинской организации санкций.

По результатам внеплановых экспертиз качества медицинской помощи применены санкции в виде неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также начислен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Письмом от 29.10.2021 № 11318 экспертные заключения по результатам внеплановых экспертиз качества медицинской помощи направлены обществом «СМК РЕСО-Мед» в адрес учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского».

Письмом от 12.11.2021 № 2885 указанные экспертные заключения подписаны заявителем с разногласиями и возвращены обществу «СМК РЕСО-Мед».

Письмом от 30.11.2021 № 12738 страховая медицинская организация  уведомила заявителя о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Заявитель не согласился с результатами рассмотрения разногласий, направил в адрес ответчика претензию от 17.12.2021 № 3256, в которой обжалуются экспертные заключения.

Приказом территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 31.01.2022 № 06.3-01.1-04-41 организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) в рамках рассмотрения претензии заявителя по 29 случаям оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара от 17.12.2021 № 3256.

07 февраля 2022 года составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи № 259, из которого следует, что по 29 случаям (100,0%) экспертное заключение страховой медицинской организации совпало с экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Решением территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 07.02.2022 претензия заявителя от 17.12.2021 № 3256 оставлена без удовлетворения.

Результаты экспертиз качества медицинской помощи оформлены актами, представленными в материалы дела.

Обществом «СМК РЕСО-Мед» организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи оказываемой краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» по 59 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы.

По окончанию проведения внеплановых экспертиз качества медицинской помощи вынесены акты экспертизы качества медицинской помощи, из содержания которых следует, что по всем спорным случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4.

По результатам внеплановых экспертиз качества медицинской помощи применены санкции в виде неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также начислен штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Письмами от 19.11.2021 № 12212, от 16.12.2021 № 13572 заключения по результатам экспертиз направлены страховой медицинской организацией в адрес заявителя.

Письмами от 24.12.2021 № 3333, от 28.12.2021 № 3350 заключения подписаны заявителем с разногласиями и возвращены страховой медицинской организации.

Письмами от 11.01.2022 № 92, от 19.01.2022 № 508 общество «СМК РЕСО-Мед» уведомило заявителя о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Заявитель не согласился с результатами рассмотрения разногласий, направил в адрес ответчика претензию от 21.02.2022 № 439, в которой обжалуются экспертные заключения.

Приказом территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 17.03.2022 № 06.3-01.1-04-137 ТФОМС организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертизы) в рамках рассмотрения претензии заявителя от 21.02.2022 № 439.

25 марта 2022 года составлено заключение о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, из содержания которого следует, что по 59 случаям (100,0%) экспертное заключение территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края совпало с экспертным заключением общества «СМК РЕСО-Мед».

Решением территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 25.03.2022 претензия заявителя от 21.02.2022 № 439 оставлена без удовлетворения.

Результаты экспертиз качества медицинской помощи оформлены актами, представленными в материалы дела.

Не согласившись с решениями территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 07.02.2022, от 25.03.2022, считая их нарушающими права и законные интересы заявителя, последний обратился в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением о признании их недействительным.

Ответчиком и третьим лицом представлены отзывы на заявление, из содержания которых следует, что оспариваемые решения являются законными, обоснованными и принятыми в соответствии с действующим законодательством.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы присутствующих в заседании лиц, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном этим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации".

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно статье 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с данным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В силу положений пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как следует из материалов дела, между краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (организацией), территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края (фондом), обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» (страхования медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 2021/059.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится  в  соответствии  с  порядком  проведения  контроля  объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частям 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 7.3 договора от 18.01.2021 № 2021/059 страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.3 договора от 18.01.2021 № 2021/059 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской   помощи,  в  том  числе  медико-экономического контроля, проведенного фондом,    применять    санкции,    предусмотренные  статьей 41  Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать в оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по   территориальной   программе   ненадлежащего   качества,   предусмотренных статьей 41  Федерального   закона,   в   суммах,   определенных   в   соответствии  с  порядком   оплаты   медицинской   помощи  по  обязательному  медицинскому страхованию, установленным правилами   обязательного  медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 42 Закона повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

В соответствии с пунктом 27 Порядка контроля под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (пункт 28 Порядка контроля).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации (пункт 29 Порядка контроля).

В соответствии с пунктом 31 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: плановой экспертизы качества медицинской помощи; внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно подпункту 3 пункта 35 Порядка контроля, внеплановая целевая экспертиза  качества  медицинской   помощи   проводится  в  случаях,   отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений   при  оказании   медицинской   помощи   по   профилю   «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии.

Из материалов дела следует, что обществом «СМК РЕСО-Мед» организовано проведение внеплановых экспертиз качества медицинской помощи оказываемой краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского», по окончанию проведения которых вынесены акты экспертизы качества медицинской помощи, из содержания которых следует, что по всем спорным случаям оказания медицинской помощи выявлены нарушения по коду дефекта 3.4.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии (пункт  82 Порядка  контроля).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения (пункт  82 Порядка  контроля).

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 85 Порядка  контроля при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

По результатам контроля в соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и условиями договора по обязательному медицинскому страхованию (пункт 92 Порядка  контроля).

В приложении № 1 к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В пункте 3.4 указанного перечня приводится следующее основание для отказа  в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) - преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций (статья 79).

Согласно пункту 28 Порядка контроля, ЭКМП проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (действовал в спорный период), медицинская помощь оказывается амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно.

Приложением № 34 к указанному порядку оказания медицинской помощи установлены правила организации деятельности дневного стационара, согласно которому дневной стационар является структурным подразделением онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Из представленных в материалы дела актов экспертизы по спорным 29 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, следует, что количество дней введения в тарифе составляло от 14 до 30 дней.

Вместе с тем, в актах экспертизы качества медицинской помощи от 05.10.2021 № 0921013RS73k-1733, от 05.10.2021 № 0921013RS73k-1736,  от 05.10.2021 № 0921013RS73k-4495 указана длительность пребывания пациента в стационаре – 3 календарных дня;

в акте экспертизы качества медицинской помощи от 05.10.2021 № 0921013RD73k-513 указана длительность пребывания пациента в стационаре – 6 календарных дней;

в акте экспертизы качества медицинской помощи от 05.10.2021 № 0921013RD73k-39 указана длительность пребывания пациента в стационаре – 5 календарных дней;

во всех остальных актах по спорным 29 случаям оказания медицинской помощи указана длительность пребывания пациента в стационаре – 1 календарный день.

В актах экспертизы по спорным 59 случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, указано, что количество дней введения в тарифе – от 14 до 30 дней.

Однако, в актах экспертизы качества медицинской помощи от 10.11.2021 № 1121013RS73k-725, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-1849, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-729, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-7155, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-1840, от 10.11.2021 № 1121013RD73k-2878, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-7103, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-3290, от 10.11.2021 № 1121013RS73k-684, от 13.12.2021 № 1121013RS73k-1894, от 13.12.2021 № 1121013RS73k-3304 указана длительность пребывания пациента в стационаре – 3 календарных дня;

в акте экспертизы качества медицинской помощи от 10.11.2021 № 1121013RD73k-2882 указана длительность пребывания пациента в стационаре – 2 календарных дня;

во всех остальных актах по спорным 59 случаям оказания медицинской помощи указана длительность пребывания пациента в стационаре - 1 календарный день.

Ссылка Заявителя на пункт 4.1. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России № 11-7/И/2-20691, ФОМС № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020, далее - Методические рекомендации) является несостоятельной, поскольку спорные случаи приняты к оплате в полном объеме как законченные случаи лечения. Санкции в виде неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также штрафа применены впоследствии по результатам проведенных экспертиз  в связи с некачественным оказанием застрахованным лицам медицинской помощи.

Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299, а также Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н, подготовлены Методические рекомендации, которые разъясняют порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования содержится перечень схем лекарственной терапии для оплаты медицинской помощи при противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований. В схемах приведено количество дней введения лекарственных препаратов (в том числе таблетированных), включенных в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Согласно пункту 4 Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, утвержденного приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (действовал в спорный период), при выписке пациента из медицинской организации, в которой ему оказывалась медицинская помощь в стационарных условиях, данному пациенту по решению руководителя медицинской организации назначаются с оформлением рецепта в форме электронного документа и (или) на бумажном носителе (за исключением оформления рецептов на лекарственные препараты, подлежащие отпуску бесплатно или со скидкой) либо выдаются (пациенту или его законному представителю) одновременно с выпиской из истории болезни лекарственные препараты, в том числе наркотические и психотропные лекарственные препараты, внесенные в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681, сильнодействующие лекарственные препараты, на срок приема пациентом до 5 дней.

Ссылка заявителя на решение Арбитражного суда Ивановской области от 04.02.2022 по делу № А17-5154/2021 является несостоятельной, так как в настоящем случае имеют место иные обстоятельства.

Иные доводы заявителя судом рассмотрены и признаны несостоятельными, поскольку основаны на неправильном толковании норм законодательства.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в материалах дела доказательства, суд пришел к выводу о том, что Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Красноярского края правомерно установлен факт несоблюдения схем лечения в условиях дневного стационара в части несоответствия сроков лечения пациента, а связи с чем вынесены оспариваемые решения, следовательно, основания для удовлетворения заявленных требований у суда отсутствуют.

В соответствии с частью 2 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Государственная пошлина за рассмотрение заявления о признании недействительным решений от 07.02.2022, от 25.03.2022 составляет 6 000 руб.

Заявителем при обращении в арбитражный суд с настоящим заявлением оплачена государственная  пошлина в размере 6 000 руб., что подтверждается платежными поручениями от 25.04.2022 № 529681 на сумму 3 000 руб., от 30.05.2022 № 704574 на сумму 3 000 руб.

Учитывая результат рассмотрения спора (отказ в удовлетворении  заявленных требований), суд приходит к выводу о наличии оснований  для отнесения расходов по уплате государственной  пошлины на заявителя.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края 

 

РЕШИЛ:

в удовлетворении требований краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

 

Судья

О.А. Антропова