АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

18 октября 2023 года

Дело №

А21-5738/2021

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Соколовой С.В., судей Родина Ю.А., Савицкой И.Г.,

при участии от государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» ФИО1 (доверенность от 25.01.2023 б/№), от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО2 (доверенность от 01.04.2023 № Д-379/2023), от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области ФИО3 (доверенность от 13.01.2023 № 38), ФИО4 (доверенность от 25.09.2023 № 459),

рассмотрев 17.10.2023 в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 06.03.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023 по делу № А21-5738/2021,

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области», адрес: 236017, Калининград, ул. Д. Донского, д. 23, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), о признании незаконными решений Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, адрес: 236003, Калининград, Московский пр., д. 174, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), от 26.02.2021 № 95, 96, от 11.05.2021 № 241 по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 107045, Москва, Уланский пер., д. 26, пом. 3.01, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), Министерство здравоохранения Калининградской области, адрес: 236007, Калининград, ул. Д. Донского, д. 1, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Министерство).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ определением от 02.07.2021 Арбитражный суд Калининградской области приостановил производство по настоящему делу до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-1350/2021. Протокольным определением от 11.08.2022 производство по делу возобновлено.

Решением суда первой инстанции от 06.03.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 05.06.2023, в удовлетворении заявления Учреждения отказано.

В кассационной жалобе Учреждение, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить решение от 06.03.2023 и постановление от 05.06.2023, принять по делу новый судебный акт – об удовлетворении заявления.

По мнению подателя кассационной жалобы, суды не учли, что ранее действовавшие Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленные для руководства и использования в работе совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/И/2-20691, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) № 00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020 (далее – Методические рекомендации), не являются нормативным правовым актом, предназначены для использования территориальными органами ФФОМС, а не медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС); в Методических рекомендациях не предусмотрен способ оплаты оказанной пациенту медицинской помощи в зависимости от источника финансирования на приобретение лекарственного препарата; Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области не выделила в зависимости от фактических затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи подгруппы в отношении рассмотренных в настоящем деле клинико-статистических групп заболеваний (далее – КСГ); суды первой и апелляционной инстанций не учли решение Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу № 3а-140/2022, апелляционное определение Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу № 66а-3674/2022, вывод судов общей юрисдикции о том, что для оплаты медицинской помощи детям, страдающим орфанными заболеваниями, неоднократно поступающим в стационар Учреждения для введения лекарственного препарата, приобретенного за счет средств федерального бюджета, лечению таких детей в стационаре Учреждения код КСГ должен присваиваться по их основному диагнозу в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), разработанной в 1989 году и принятой в мае 1990 года на 43-й сессии Всемирной ассамблеей здравоохранения ВОЗ. 

Общество, Фонд в отзывах на кассационную жалобу, возражениях на дополнения к ней просят оставить ее без удовлетворения.

Определением суда кассационной инстанции от 29.08.2023 судебное разбирательство в порядке, предусмотренном статьей 158 АПК РФ, отложено на 26.09.2023.

Определением от 26.09.2023 с учетом заявленных сторонами в судебном заседании доводов рассмотрение кассационной жалобы было отложено на 17.10.2023.

Рассмотрение кассационной жалобы продолжено 17.10.2023 тем же составом суда.

В судебном заседании представители Учреждения поддержали доводы, изложенные в кассационной жалобе, представители Общества, Фонда возражали против ее удовлетворения.

Министерство, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания, своего представителя для участия в нем не направило, поэтому кассационная жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке. 

Как следует из материалов дела и установлено судами, по условиям заключенного Учреждением и Обществом 01.01.2013 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – Договор) Учреждение обязалось оказать застрахованному лицу необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, а Общество – ее оплатить.

Калининградский филиал Общества 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 в соответствии с подпунктом 1 пункта 17 ранее действовавшего Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), провел целевые медико-экономические экспертизы на соответствие объемов предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, по результатам которых составил акты от 21.12.2020 № 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20.01.2021 № 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18.02.2021 № 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14.

В ходе экспертиз Общество выявило и зафиксировало в актах некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы (код нарушения – 4.6.1 приложения № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи» к Порядку № 36).

Согласно актам медико-экономических экспертиз от 21.12.2020, 20.01.2021, 18.02.2021 не подлежали оплате за счет средств ОМС медицинские услуги общей стоимостью 297 671 руб. 97 коп., 407 297 руб. 04 коп., 320 371 руб. 43 коп. соответственно.

По актам медико-экономических экспертиз в связи с выявленными нарушениями Учреждению начислено в общей сложности 76 136 руб. 15 коп. штрафов.

Не согласившись с актами Общества, Учреждение направило Фонду претензии, не урегулированные со страховой медицинской организацией, по которым Фонд провел реэкспертизы и по их результатам реэкспертиз Фонд составил акты от 26.02.2021 № 2341, 2342, от 11.05.2021 № 2380, вынес решения от 26.02.2021 № 94, 65, от 11.05.2021 № 241 о признании претензий Учреждения необоснованными.

‬Не согласившись с решениями Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций отказали в удовлетворении заявления.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, считает, что решение от 06.03.2023 и постановление от 05.06.2023 подлежат отмене с направлением дела в суд первой инстанции на новое рассмотрение.

В пункте 4.3 Договора закреплено предусмотренное пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) право Общества проводить в Учреждении в соответствии с Порядком № 36 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

Медико-экономическая экспертиза – это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая уплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, ФФОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 57 Порядка № 36 повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза) проводится территориальным органом ФФОМС в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Из актов медико-экономической экспертизы следует, что в рассмотренных страховой медицинской организацией случаях основанием для частичного отказа в оплате медицинской помощи послужило некорректное применение Учреждением тарифа на оплату медицинской помощи.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 186 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), в тариф на оплату медицинской помощи включаются, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств.

В соответствии с разделом 1 Методических рекомендаций оплата медицинской помощи по КСГ (клинико-профильным группам) – это оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Коэффициент относительной затратоемкости – устанавливаемый Методическими рекомендациями коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ заболеваний или клинико-профильной группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Как указано в актах, в различные периоды в Учреждение в плановом порядке поступали на госпитализацию несовершеннолетние пациенты с орфанными заболеваниями по кодам МКБ-10 D59.3 (гемолитико-уремический синдром), M31.9 (некротизирующая васкулопатия неуточненная), M08.2 (юношеский артрит с системным началом) для введения им под контролем врачей лекарственных препаратов, полученных пациентами в рамках федеральной программы за счет средств федерального бюджета. В представленных на экспертизы справках о расходе медикаментов препараты, приобретенные в рамках федеральной программы, не были списаны Учреждением. Общество в актах указало, что Учреждение не проводило обследование и лечение орфанных заболеваний, в связи с чем необоснованно указало в счетах за медицинские услуги коды по МКБ-10 D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода по МКБ-10 Z51.8 («Другие уточненные виды медицинской помощи»), что повлекло некорректное применение кодов КСГ, тарифов на оплату медицинской помощи.

Как установили суды, в рассмотренных Обществом в ходе медико-экономических экспертиз случаях оказания медицинской помощи пациентам, страдающим заболеваниями с кодами D59.3, M08.2, M31.9, значительную часть тарифа на оплату медицинской помощи составляли расходы на приобретение лекарственных препаратов.

Из материалов дела видно и Учреждением не оспорено, что Учреждение не понесло расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до даты поступления в Учреждение.

В кассационной жалобе и дополнениях к ней Учреждение отметило, что согласно с указанными в оспариваемых решениях суммами, перечисленными для оплаты медицинской помощи, не подлежавшей оплате, но не согласно с выводом о необходимости указания кода по МКБ-10 Z51.8 вместо кодов по МКБ-10 соответствующих заболеваний.

Суды двух инстанций посчитали доводы Учреждения необоснованными.

Вместе с тем в решении Калининградского областного суда от 07.07.2022 по делу № 3а-140/2022, оставленном без изменения апелляционным определением Первого апелляционного суда общей юрисдикции от 22.12.2022 по делу № 66а-3674/2022 и кассационным определением Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 12.07.2023 по делу № 88а-12095/2023, отмечено, что присвоение основному диагнозу кодов Z51 и Z51.8 для целей формирования группы КСГ исключительно исходя из источника оплаты лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, использованных при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, противоречит федеральному законодательству, обладающему большей юридической силой. 

Суд общей юрисдикции пришел к выводу, согласно которому в силу  положений Методических рекомендаций, Правил № 108н баланс в системе ОМС обеспечивается посредством указания медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи кода оказанной медицинской услуги и ее стоимости при одновременном указании основного диагноза по МКБ-10 и отнесении заболевания (состояния), по поводу которых была оказана медицинская услуга, к определенной КСГ исходя из комплекса классификационных критериев, предусмотренных федеральным законодательством, в том числе Методическими рекомендациями.

Довод Учреждения о правомерном указании им кодов МКБ-10 D59.3, M08.2, M31.9 при госпитализации несовершеннолетних пациентов с орфанными заболеваниями для введения им лекарственных препаратов не был надлежаще оценен судами двух инстанций с учетом выводов судов общей юрисдикции, изложенных в перечисленных судебных актах.

В апелляционном определении от 22.12.2022 по делу № 66а-3674/2022 указано, что положения пункта 186 Правил № 108н, раскрывающие структуру тарифа на оплату медицинской помощи, не влияют на вывод судов о кодировании Учреждением основных заболеваний в соответствии с МКБ-10; положения пункта 186 Правил № 108н должны учитываться Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Калининградской области при расчете непосредственно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях.

При новом рассмотрении дела судам с учетом судебных актов судов общей юрисдикции, неоспаривания Учреждением указанной Обществом в актах медико-экономических экспертиз, Фондом в оспоренных решениях стоимости медицинских услуг, не подлежащих оплате, необходимо установить, каким образом указание Учреждением в счетах на оплату медицинских услуг кодов D59.3, M08.2, M31.9 вместо кода Z51.8 повлияло на расчеты с Обществом.

Кроме того, в дополнении к кассационной жалобе, поступившем в суд кассационной инстанции 14.09.2023, Учреждение указало, что суды двух инстанций не исследовали правомерность начисления Учреждению штрафов за выявленные нарушения.

Как следует из материалов дела, в соответствии с составленными Обществом актами медико-экономических экспертиз по факту выявленных нарушений Учреждению начислены штрафы; оспоренными решениями Фонда претензии Учреждения к актам медико-экономических экспертиз от 21.12.2020 № 390800/2-000197/5, 390800/2-000197/10, 390800/2-000197/11, от 20.01.2021 № 390800/2-000121/5, 390800/2-000121/6, 390800/2-000121/10, 390800/2-000121/11, 390800/2-000121/25, 390800/2-000121/26, от 18.02.2021 № 390800/2-1559/9, 390800/2-1559/10, 390800/2-1559/13, 390800/2-1559/14 признаны необоснованными.

Из обжалуемых судебных актов не усматривается исследования судами обстоятельств начисления Учреждению штрафов в связи с выявленными нарушениями, правомерности расчета размера таких штрафов.

Согласно части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 указанного Закона.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в рассматриваемый период, взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и ФФОМС, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с названной частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

В рассматриваемом случае Учреждению вменено нарушение с кодом 4.6.1 приложения № 8 к Порядку № 36, а именно некорректное применение тарифа на оплату медицинской помощи, требующее его замены по результатам экспертизы.

Вместе с тем исходя из приведенных положений Закона № 326-ФЗ допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в определении Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221.

В настоящем деле суды двух инстанций не устанавливали наличия в действительности фактов неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых Обществом Учреждению вменены нарушения.

Таким образом, суды не исследовали правомерность применения к медицинской организации штрафов за спорные нарушения, не установили обстоятельства, имеющие существенное значение для рассмотрения дела.

Поскольку суды, вопреки требованиям статьи 71 АПК РФ, не установили и не исследовали в полном объеме обстоятельства, относящиеся к предмету доказывания по настоящему спору, не дали надлежащую правовую оценку представленным доказательствам и доводам сторон, выводы сделали при неправильном применении норм материального права, решение от 06.03.2023 и постановление от 05.06.2023 в соответствии с частью 1 статьи 288 АПК РФ подлежат отмене, а дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ – направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области.

При новом рассмотрении судам следует учесть изложенное, установить имеющие существенное значение для разрешения спора фактические обстоятельства дела, дать надлежащую оценку доводам сторон, исследовать правомерность начисления Учреждению штрафов, принять во внимание судебные акты судов общей юрисдикции, дать представленным сторонами, в том числе при новом рассмотрении дела, доказательствам надлежащую оценку и при правильном применении норм материального и процессуального права вынести законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 3 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 06.03.2023 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2023 по делу № А21-5738/2021 отменить.

Дело № А21-5738/2021 направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Калининградской области.

Председательствующий

С.В. Соколова

Судьи

Ю.А. Родин

И.Г. Савицкая