г. Владимир

«26» июня 2019 года                                                   Дело № А43-43842/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена 19.06.2019.

Полный текст постановления изготовлен  26.06.2019.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Москвичевой Т.В.,

судей Белышковой М.Б., Рубис Е.А., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную                              жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.02.2019 по делу № А43-43842/2018, принятое судьей Чепурных М.Г., по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 31.08.2018 № 30.

 

В судебном заседании приняли участие представители:

Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» – ФИО2 по доверенности от 30.04.2019 сроком действия 3 года;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области – ФИО3 по доверенности от 26.12.2018                     № 188 сроком действия до 31.12.2019, ФИО4 по доверенности от 26.12.2018 № 192 сроком действия до 31.12.2019;

общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» – ФИО5 по доверенности от 29.05.2016 № 644/19 сроком действия до 31.12.2019, ФИО6 по доверенности от 01.01.2019 № 162/19 сроком действия до 31.12.2019.

 

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

 

Страховой медицинской организацией - Нижегородским филиалом общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» в период с 14.05.2018 по 12.06.2018 в соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» (далее - Учреждение) проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, в ходе которой выявлены нарушения порядка предъявления на оплату реестров в части некорректного использования клинико-статистических групп (КСГ), соответствующие коду 4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее замены по результатам экспертизы».

Результаты плановой тематической медико-экономической экспертизы зафиксированы в соответствующем акте от 12.06.2018                           № 95294/102592/1.

Не согласившись с данным актом, Учреждение направило в адрес общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»  возражения (акт разногласий) по акту медико-экономической эксмпертизы страхового случая от 12.06.2018 №95294/102592/1  (исх.№764 от 18.06.2018), а также претензию в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Привлеченным Фондом экспертом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной Нижегородским филиалом общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование».

По результатам проведенной реэкспертизы 09.08.2018 составлен соответствующий акт, в соответствии с которым выводы по акту от 12.06.2018 №95294/102592/1  подтверждены (экспертное заключение Фонда совпало с заключением страховой медицинской организации в 40 случаях, выявлены нарушения в оказании медицинской помощи, соответствующие коду 4.6.1 «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы»).

На основании данного акта Фондом 31.08.2018 вынесено решение №30 по претензии Учреждения, в котором изложены выводы проведенной реэкспертизы, а также необходимость применить к медицинской организации финансовые санкции в размере 251 251 рубль 95 копеек.

Не согласившись с решением Фонда, Общество обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с заявлением о признании его недействительным, а финансовые санкции - не подлежащими применению к Учреждению.

Решением от 14.02.2019 суд отказал в удовлетворении заявленного требования.

В апелляционной жалобе Учреждение ссылается  на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права. 

Указывает, что Учреждением правильно применены коды, соответствующие заболеванию, с которым фактически поступили пациенты.

Фонд и общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» в отзывах на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, отзывах на апелляционную жалобу, Первый арбитражный апелляционный суд не усмотрел оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38  Федерального закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40  Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 45 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, что предусмотрено в части 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 2.1 Приложения №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 и на 2018 соответственно «Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения)» оплата стационарной помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1.       Основные классификационные критерии:

a.  Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

2.       Дополнительные классификационные критерии:

a.  Возрастная категория пациента;

b.  Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

c.       Пол;

d.       Длительность лечения.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учета дополнительных классификационных критериев, представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

В соответствии с пунктами 3.1.3, 3.1.5 «Двойное кодирование некоторых состояний» тома 2 «Сборник инструкций» МКБ-10 принцип Международной классификации болезней состоит в том, что код со значком «+» является основным и должен использоваться всегда. Код со значком «*» никогда не должен употребляться самостоятельно.

Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования «Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико - профильных групп (КПГ)», направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 Министерства здравоохранения Российской Федерации №11 -7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования №13572/26-2/и (далее -Методические рекомендации), в качестве основных критериев группировки в модели КСГ используются код диагноза только в соответствии со справочником МКБ-10.

В соответствии с методическим пособием «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», изданной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. ФИО7 РАМН, Москва, 2002 год, основным кодом заболевания является код общего заболевания помеченный значком «крестик» (+).

Код со «звездочкой» никогда не должен употребляться самостоятельно и ему всегда должен предшествовать код с «крестиком».

В нарушение указанных требований в рассматриваемом случае, при формировании реестров применен код G55.1* по МКБ-10 без основного кода заболевания (М50-М51+), в связи с чем вывод медико-экономической экспертизы о нарушении тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Нижегородской области является законным.

Довод Учреждения о том, что МКБ-10 и «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» носят рекомендательный характер и применяются для формирования статистических данных заболеваемости, обоснованно отклонен судом первой инстанции, поскольку согласно приложению №7 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2017 год, 2018 год установлен Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе прерванных случаев лечения), в пункте 2.1 которого установлено, что оплата стационарной помощи осуществляется за незаконченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов, основным классификационным критерием которого является диагноз (код по МКБ 10).

Кроме того, приказом Минздрава РФ от 27.05.1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» установлена обязательность применения МКБ - Х как единого международного нормативного документа органами и учреждениями здравоохранения для формирования системы учета и отчетности в здравоохранении с 01.01.1999.

На основании изложенного суд первой инстанции пришел к правильному выводу о законности решения Фонда от 31.08.2018 № 30, в связи с чем правомерно отказал в удовлетворении заявленного требования.

Оснований для  удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Арбитражный суд Нижегородской области полно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, его выводы соответствуют обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на Учреждение.

Учреждению подлежит возврату из федерального бюджета излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 1500 рублей.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 14.02.2019 по делу № А43-43842/2018 оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» оставить без удовлетворения.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница № 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 рублей, уплаченную по платежному поручению от 06.03.2019 № 1354.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

 

Председательствующий судья                                                         Т.В. Москвичева

 

Судьи                                                                                            М.Б. Белышкова 

 

                                                                                             Е.А. Рубис