Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183038 

http://www.murmansk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

город Мурманск                                                                             Дело № А42-365/2018

04.06.2018

Резолютивная часть решения объявлена 28.05.2018

Решение изготовлено в полном объеме 04.06.2018

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Фокиной О.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания                   ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" (ул. Павлика ФИО2, д. 6, г. Мурманск; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" (ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11,                     

<

...>, г. Москва; ОГРН 

<

***>,                       ИНН 

<

***>) в лице Мурманского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" (ул. Софьи Перовской, д. 25/26, г. Мурманск), третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, г. Мурманск; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), Правительство Мурманской области (пр. Ленина, д. 75, г. Мурманск) в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (пр. Ленина, д. 89, г. Мурманск), о взыскании, 

при участии:

от истца: представителя по доверенности ФИО3,  

от ответчика: не участвовал, ходатайство,

от ТФОМС Мурманской области: представителя по доверенности ФИО4,

от Правительства Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области: не участвовал, 

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ответчик, ООО "АльфаСтрахование - ОМС", страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014, в сумме                         2 120 971 руб. 29 коп.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС Мурманской области), Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее - Комиссия).

В обоснование исковых требований истец указал, что страховая медицинская организация не полностью оплатила медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России в период с 01.11.2017 по 30.11.2017 застрахованным гражданам, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23.

Ответчик представил отзыв на иск, в котором в удовлетворении исковых требований просил отказать, настаивая на том, что обязательства по договору исполнены им в полном объеме; полагает, что, подавая иск, и не воспользовавшись правом обжалования действий страховой медицинской организации, предусмотренным статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), истец допускает злоупотребление правом. Более того, по мнению ответчика, Учреждение выбрало ненадлежащий способ защиты своего права.  

ТФОМС Мурманской области и Комиссия представили отзывы на исковое заявление, в которых в удовлетворении исковых требований просили отказать, со ссылкой на статью 39 Закона № 326-ФЗ, пункт 110 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), пункт 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, указали, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи исключительно в пределах установленных ей объемов. Объемы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области в 2017 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик и Комиссия, извещенные о времени и месте судебного заседания, в суд представителей не направили; от ответчика поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ООО "АльфаСтрахование - ОМС".

С учетом обстоятельств дела, мнения представителей истца и ТФОМС Мурманской области, в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ), суд посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие представителя ответчика и Комиссии. 

В судебном заседании представители истца и ТФОМС Мурманской области поддержали позиции, изложенные в исковом заявлении и отзыве на иск. 

Из материалов дела следует, что 01.01.2014 между Учреждением (медицинская организация) и ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор               № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.11.2017 по 30.11.2017 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора               № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 8 982 501 руб. 34 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО "АльфаСтрахование - ОМС" оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 2 120 971 руб. 29 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.11.2017 по 30.11.2017.

Направленная в адрес ответчика претензия от 19.12.2017 № 16-06/988 осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, заслушав пояснения представителей истца и ТФОМС Мурманской области, суд приходит к следующему.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                      № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»            (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016                                № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Поскольку оказанные Учреждением в ноябре 2017 года медицинские услуги на сумму 2 120 971 руб. 29 коп. не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Фактическое оказание Учреждением в ноябре 2017 года медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объемов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объема финансирования, что в конечном итоге влечет снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.  

Следовательно, исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги подлежат удовлетворению.

Ссылки ООО "АльфаСтрахование - ОМС" и третьих лиц на положения Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, не свидетельствуют о неправомерности требования истца.

Приведенные ответчиком и третьими лицами нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил ОМС, исходя из которых, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Истцом при подаче иска платежным поручением № 455685 от 18.01.2018 в доход федерального бюджета уплачена государственная пошлина в сумме                          33 605 руб.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС" в лице Мурманского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" задолженность в сумме 2 120 971 руб. 29 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере                     33 605 руб. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                                   Фокина О. С.