ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-43258/2020

11 ноября 2021 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 ноября 2021 года

Полный текст постановления изготовлен  11 ноября 2021 года

 

Арбитражный суд Московского округа

в составе: председательствующего судьи Кочергиной Е.В.,

судей Колмаковой Н.Н., Кольцовой Н.Н.

при участии в заседании:

от истца: Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет»  - ФИО1, по доверенности от 22.12.2020г.,

от ответчиков:

от ООО «Капитал медицинское страхование» - не явились, извещено,

от АО «Медицинская акционерная страховая компания» - ФИО2, по доверенности от 01.01.2021г.,

от ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» - ФИО3, по доверенности  от 20.09.2021г.,

от третьего лица: Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования – не явились, извещено,

рассмотрев 08 ноября 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу АО «Медицинская акционерная страховая компания»

на постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 мая 2021 года

по исковому заявлению Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» 

к ООО «Капитал медицинское страхование», АО «Медицинская акционерная страховая компания», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», 

третье лицо: Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

о взыскании денежных средств,

 

                                                           УСТАНОВИЛ: 

 

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Нефросовет» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик 1) о взыскании задолженности в размере 7 087 009 руб. 68 коп., к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ответчик 2) о взыскании задолженности в размере 6 342 031 руб. 08 коп. и к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-м» (далее – ответчик 3) о взыскании задолженности в размере 5 256 615 руб. 69 коп.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года по делу № А40-43258/2020 в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 мая 2021 года по делу № А40-43258/2020 решение Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года отменено, иск удовлетворен.

Не согласившись с принятым по делу постановлением суда апелляционной инстанции, акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит названное постановление отменить, решение суда первой инстанции оставить в силе, указывая на нарушение и неправильное применение апелляционным судом норм права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в материалах дела доказательствам.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на официальном Интернет-сайте суда: http://www.fasmo.arbitr.ru.

До рассмотрения жалобы по существу в Арбитражный суд Московского округа от Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет», ООО «Капитал медицинское страхование», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» поступили отзывы на кассационную жалобу, которые приобщены к материалам дела в соответствии со статьей 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От ООО «Капитал медицинское страхование» так же поступили письменные дополнения к отзыву на кассационную жалобу, которые так же приобщены к материалам дела в соответствии со статьей 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В связи с наличием предусмотренных статьей 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований в составе судей определением от 01.10.2021 была произведена замена судьи Петровой В.В. на судью Кольцову Н.Н.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители АО «Медицинская акционерная страховая компания» и ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» поддержали доводы и требования кассационной жалобы.

Явившийся в судебное заседание суда кассационной инстанции представитель истца возражал против удовлетворения жалобы, по доводам приобщенного к материалам дела отзыва.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, своих представителей в суд не направили, что, в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не препятствует рассмотрению кассационной жалобы в их отсутствие.

Обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, изучив материалы дела, заслушав объяснения представителя истца, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов в принятых по делу судебных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, судебная коллегия приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 01.01.2016 между страховой медицинской организацией - Закрытое акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» в лице директора Филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице главного врача Кировского филиала был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62/ММ-2016, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования АО «МАКС-М», в общей сумме 7 087 009 руб. 68 коп.

29.12.2018 между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице директора Филиала ООО Капитал МС в Кировской области ФИО4 и ФИО5 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61, в соответствии с которым Нефросовет обязался оказывать необходимую медицинскую помощь пациентам (застрахованным у ООО Капитал МС лицам) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО Капитал МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май 2019 года - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «Капитал МС», в общей сумме 6 342 031 руб. 08 коп.

01.01.2013 между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В период май - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «СК «Ингосстрах-М», в общей сумме 5 256 615 руб. 69 коп.

Ссылаясь на то, что ответчиками не были исполнены предусмотренные заключенными с истцом договорами обязательства по оплате оказанных в указанные периоды услуг на указанные суммы, обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении иска о взыскании задолженностей, суд первой инстанции, руководствуясь положениями статьи 14, части 5 статьи 15, статей 36, 38, 39, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об ОМС»), положениями пунктов 122, 151 Правил ОМС, условиями пункта 4.1, 4.3, 5.16.1 договора, исходил из того, что доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом в материалы дела не представлено, в связи с чем, истец выразил согласие с утвержденными для него объемами медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС; из того, что истец предъявил иск к ненадлежащим ответчикам – страховым медицинским организациям (далее - СМО), к полномочиям которых не относится установление для медицинских организаций и корректировка объемов предоставления медицинской помощи., а так же у которых отсутствуют в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона «Об ОМС» и условий пункта 4.1 договора права и обязанности производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов, отметив при этом, что действующее законодательство Российской Федерации и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи; из того, что распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов помощи и финансового обеспечения, без учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования; а так же из того, что истцом при подаче искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта МЭК, составленного ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи, из чего следует то, что истец выразил согласие с позицией ответчика, Решение ТФОМС по результатам экспертизы, доказывающее правоту истца, ответчиком получено не было, соответственно, основания для отмены решения СМО о неоплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии – отсутствовали, учитывая, что действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС, истцом указанный порядок нарушен, принимая во внимание, что страховая медицинская организация в соответствии требованиями действующего законодательства не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов, а также то, что обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь всем застрахованным по ОМС гражданам не снимает с нее обязанности соблюдать установленный законодательством порядок пересмотра объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет целевых средств ОМС, установив, что доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены, пришли к выводу об отсутствии основания для удовлетворения заявленного иска полностью.

Отменяя решение суда и удовлетворяя исковые требования, апелляционный суд исходил из того, что истец занимает заведомо слабую сторону при участии в системе ОМС, заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС без возможности влияния на условия договора, однако с безусловной обязанностью оказывать медицинскую помощь в полном объеме.

По мнению суда апелляционной инстанции, ответчики, являясь участниками Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов истца в медицинской помощи, имели возможность повлиять на распределение объемов медицинской помощи, однако не предприняли действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанных в рамках договоров медицинской помощи услуг, в то время как истец предпринял все необходимые меры, свидетельствующие о необходимости оказания бесплатной медицинской помощи, а также намерении получить возмещение своих затрат, однако ответчики действий по исполнению предусмотренных законом обязанностей не выполнили, фактически перенеся ответственность на ТФОМС Кировской области и Комиссию по разработке территориальной программы ОМС Кировской области. 

Таким образом, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что ответчики, приняв на себя обязательства по спорным договорам, не исполнили их надлежащим образом, в связи с чем, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Кассационная коллегия не может согласиться с выводами суда апелляционной инстанции, ввиду неправильного применения апелляционным судом норм материального права.

При этом кассационная коллегия исходит из следующего.

Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции правомерно исходил из того, что требование истца об оплате медицинской помощи в указанных частях не основано на законе и условиях договора, отметив при этом, что страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи сверх объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке ТП ОМС.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, однако истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований.

Суд первой инстанции правомерно указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договоры об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенные между страховыми медицинскими организациями и истцом не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

С учетом приведенных обстоятельств и норм права суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований ввиду отсутствия правовых оснований.

При указанных обстоятельствах у суда апелляционной инстанции не имелось оснований для иной правовой оценки фактических обстоятельств спора и отмены принятого по делу решения, в связи с чем в соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 287 и частью 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обжалуемое постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене, а решение суда первой инстанции - оставлению в силе.

Руководствуясь статьями 176, 284 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18 мая 2021 года по делу № А40-43258/2020 отменить, решение Арбитражного суда города Москвы от 15 октября 2020 года оставить в силе.

 

Председательствующий-судья                                                 Е.В. Кочергина        

 

Судьи:                                                                                            Н.Н. Колмакова  

 

                                                                                                   Н.Н. Кольцова