Дело № А43-39899/2018

12 апреля 2019 года

г. Владимир

Резолютивная часть постановления объявлена 10 апреля 2019 года.

Постановление

 изготовлено в полном объеме 12 апреля 2019 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Родиной Т.С.,

судей Тарасовой Т.И., Назаровой Н.А.,

секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское Страхование» на решение Арбитражного суда Нижегородской области  от 13.02.2019 по делу  № А43-39899/2018, принятое судьей Курашкиной С.А., по иску общества с ограниченной ответственностью «Медпрофи» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Нижегородского филиала, при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании 223 983 руб. 95 коп.

В судебном заседании приняли участие представители:

от ответчика (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское Страхование» – ФИО2 по доверенности от 01.01.2019 сроком действия до 31.12.2019.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный  апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Медпрофи» (далее – ООО «Медпрофи») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской  области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское Страхование» в лице Нижегородского филиала (далее – ООО ««ВТБ Медицинское Страхование») о взыскании 209 034 руб. 83 коп. задолженности по оплате медицинских услуг по договору от 01.01.2018 № 134/1, 50 000 руб. расходов на оплату услуг представителя. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области. 

Исковые требования основаны на статьях 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате оказанных истцом услуг по договору от 01.01.2018 № 134/1.

          Решением от 13.02.2019 Арбитражный суд Нижегородской  области взыскал с ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» в пользу                               ООО «Медпрофи» 209 034 руб. 83 коп. долга, 7181 руб. расходов по уплате государственной пошлины, 15 000 руб. расходов на оплату услуг представителя. В остальной части требование о  взыскании расходов на оплату услуг представителя отклонил.  

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильным применением норм материального права - неприменением подлежащих применению  статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также являющееся нормативным правовым актом Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (Приложение №39),  Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года  № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 5.3.2 Приложения 8), в соответствии с которыми предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы относится к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом сверх установленных (согласованных) объемов за счет целевых средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для иных медицинских организаций.

Таким образом, ответчик, действуя в соответствии с условиями заключенного договора и требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, не имеет правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в объемах, не соответствующих решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик произвел оплату медицинских услуг, оказанных истцом, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в отзыве подержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение отменить. 

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, по имеющимся материалам дела.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев в открытом судебном заседании дело, проверив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не нашел оснований для отмены судебного акта. 

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2018 между ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Медпрофи» (медицинская организация), согласно которому медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно. 

Ответчик также обязался до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование в расчетном месяце, полученной от истца (пункт 4.2  договора). 

Срок действия договора с 01.01.2018 по 31.12.2018 (пункт 9 договора).

ООО «Медпрофи» во исполнение своих обязанностей по договору в мае – июле 2018года  оказало медицинские услуги на общую сумму 223 983 руб. 95 коп. и направило ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» счета от 31.07.2018  № 72 на сумму 18 063 руб. 52 коп., № 73 на сумму 121 208 руб. 75 коп., № 77 на сумму 84 711 руб. 68 коп. 

Актами медико-экономического контроля от 13.08.2018 № 72, № 73 и № 77 отказано в оплате 223 983 руб. 95 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. 

10.09.2018 ООО «Медпрофи» направило ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» претензию с требованием оплатить оказанную медицинскую помощь. Претензия оставлена ООО ««ВТБ Медицинское Страхование» без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Разрешая настоящий спор и удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из следующего.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями закона иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Кодекса по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Согласно пункту 1 статьи 781 Кодекса заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В силу статьи 19 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 7 статьи 14 Закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, при этом имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. 

Согласно статье 37 Закона об обязательном медицинском страховании право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании). 

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. 

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. 

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об обязательном медицинском страховании базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об обязательном медицинском страховании). 

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. 

Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача (подпункты 1, 2, 8 пункта 123 Правил № 158н). 

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н. 

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации)

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

Судом установлено, что в данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в размере                           209 034 руб. 83 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг. 

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается. 

Доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме ответчиком не представлено. 

Поскольку истец документально обосновал наличие у ответчика долга за оказанные услуги на сумму 209 034 руб. 83 коп., а ответчик в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства оплаты задолженности не представил, является верным вывод суда  об удовлетворении требования о взыскании с ответчика задолженности в сумме 209 034 руб. 83 коп. на основании названных норм права и статей 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В суде первой инстанции истец заявил требование о взыскании с ответчика судебных расходов на оплату услуг представителя в сумме               50 000 руб., в обоснование которого представлены договор поручения на совершение юридических действий от 05.10.2018 с дополнительным соглашением от 31.01.2019 № 1, расходный кассовый ордер от 25.09.2018                   № 53.

Учитывая документальное подтверждение понесенных истцом судебных расходов, руководствуясь статьями 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции правомерно удовлетворил требование истца о взыскании с ответчика судебных расходов частично в сумме 15 000 руб. 

Судом первой инстанции в полной мере учтен критерий разумности судебных расходов и соблюден баланс процессуальных прав и обязанностей сторон.

Доказательств чрезмерности взысканных судом расходов вопреки требованиям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса не представлено.

Суд апелляционной инстанции согласен с выводами суда первой инстанции.

Решение вынесено при полном, всестороннем, объективном исследовании обстоятельств дела, представленных в дело доказательств, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела, нормы материального права применены правильно.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка ими фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона, не означают допущенной судом при рассмотрении дела ошибки и  не подтверждают существенных нарушений судом норм  права, в связи с чем нет  оснований для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно пункту 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации госпошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя. 

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

                                            П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Нижегородской области  от 13.02.2019 по делу  № А43-39899/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское Страхование» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.  

 

            Председательствующий судья                                      Т.С. Родина

           Судьи                                                                                    Т.И. Тарасова          

 

                                                                                                           Н.А. Назарова