Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-12451/2021

г. Хабаровск

01 февраля 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 25.01.2022

Арбитражный суд Хабаровского края

в составе судьи Гребенниковой Е.П.

при ведении протокола судебного заседания

секретарём судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682469, 

<

...>)

о взыскании 481 939 руб. 57 коп.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 15.12.2021 № Д-509/2020, диплом от 08.11.2019 № 1077241968259

от ответчика – не явились, извещены надлежащим образом

У С Т А Н О В И Л:

АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре ЦРБ» Министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафов в общем размере 481 939 руб. 57 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины в сумме 12 639 руб.

Определением суда от 12.08.2021 дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 08.10.2021 суд перешёл к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, назначено предварительное судебное заседание.

Определением от 25.11.2021 дело назначено к судебному разбирательству.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковое заявление в полном объёме.

Ответчик в судебное заседание не явился, представил отзыв на исковое заявление, к судебному  разбирательству от ответчика поступили дополнения к отзыву.

По изложенным в отзыве доводам ответчик не отрицает факт выявленных истцом нарушений, указывает на отсутствие основания для начисления штрафов за дефекты с кодами 4.1, 4.6.1, 4.6.2. В отношении остальной части требований истца ответчиком заявлено ходатайство о снижении неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ.

В соответствии с частью 3 статьи 156 АПК РФ суд рассматривает дело в отсутствие надлежащим образом извещённого ответчика.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.

20.11.2018 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и КГБУЗ «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского (далее – Ответчик, Медицинская организация) на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 56 (далее - Договор).

Согласно пункту 1 Договора, Ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

Пунктом 4.1 Договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 Договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (до 28.06.2019), утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (с 29.06.2019).

Страховой организацией в соответствии со ст.ст. 39, 40 Закона об ОМС, Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, от 28.02.2019 № 36, Договором на основании предоставленной ответчиком медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По результатам проведённых экспертиз установлены различные дефекты оказания медицинской помощи, коды дефектов – 3.2.5, 3.6, 3.12, 4.1, 4.6.1, 4.6.2, что отражено в соответствующих актах МЭЭ и ЭКМП.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложения № 8 к Порядку № 230 и к Порядку № 36). 

На основании актов экспертиз страховой организацией применены финансовые санкции в виде начисления штрафа исходя из размера подушевого норматива финансового обеспечения в общем размере 481 939,57 руб. 

Штраф в указанном размере в добровольном порядке Больницей оплачен не был, что послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с исковым заявлением о его взыскании.

Оценив изложенные обстоятельства, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с п. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из положений ст. 40 Закона № 326-ФЗ также следует, что контроль качества оказания услуг медицинскими организациями осуществляется страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.

В соответствии с Порядком № 230 и Порядком № 36, действовавшим в период спорных правоотношений, к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной  застрахованному   лицу   медицинской   помощи   условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок № 230 и Порядок № 36 определяют единые правила организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Из положений раздела III Порядка № 230 и Порядка № 36 следует, что медико-экономический контроль состоит в проверке соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов, проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги.

Выявленные в реестрах счётов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В рассматриваемом случае при проведении медико-экономической экспертизы специалистами-экспертами выявлены следующие нарушения.

20.03.2020 года за исх. № 2310 направлены предписания №№ 1782-1785 об оплате штрафа за:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 3 случаям. Размер штрафа составил 54 206,40 руб. (18 068,80 руб.*3),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 2 случаям. Размер штрафа составил 1 340,00 руб. (670,00 руб.*2),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 10 случаям. Размер штрафа составил 12 370,00 руб. (1 237,00 руб.*10),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 1 237,00 руб.,

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 11 случаям. Размер штрафа составил 13 607,00 руб. (1 237,00 руб.*11),

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 742,20 руб. (371,10 руб.*2).

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270088/3-000025, 270088/6-000073, по результатам медикоэкономической экспертизы (МЭЭ) по акту № 270088/2-000029, 270088/2-000043.

20.04.2020 года за исх. № 3467 направлены предписания №№ 1847-1853, 1987В об оплате штрафа за:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 2 случаям. Размер штрафа составил 1 907,00 руб. (1 237,00 руб.+670,00 руб.),

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 201,00 руб.,

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения, ухудшению здоровья застрахованного лица по 2 случаям. Размер штрафа составил 1 340,00 руб. (670,00 руб.*2),

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 420,64 руб.,

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 2 случаям. Размер штрафа составил 19 305,80 руб. (1 237,00 руб.+18 068,80 руб.),

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи по 2 случаям. Размер штрафа составил 402,00 руб. (201,00 руб.*2),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 16 случаям. Размер штрафа составил 19 792,00 руб. (1 237,00 руб.*16),

- некорректное применение тарифа по 2 случаям. Размер штрафа составил 742,20 руб. (371,10 руб.*2).

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 8 случаям. Размер штрафа составил 9 896,00 руб. (1 237,00 руб.*8),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 1 237,00 руб.

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270088/3-000035, 270088/4-000081, 270088/4-000080, 270088/4-000087, 23243, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту № 270088/1-000023, 270088/2-000025, 270088/2-000032, 270088/2-000026, 270088/2-000047.

22.05.2020 года за исх. № 4704 направлены решения №№ 1953-1956 об оплате штрафа за:

- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 18 068,80 руб.,

- невыполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу по 2 случаям. Размер штрафа составил 56 216,40 руб. (54 206,40 руб.+2 010,00 руб.),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 1 237,00 руб.,

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 16 случаям. Размер штрафа составил 19 792,00 руб. (1 237,00 руб.*16).

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270088/4-000122, 270088/4-000124, 270088/4-000139, 270088/4- 000130, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту № 270088/2- 000033.

22.07.2020 года за исх. № 6456 направлены решения №№ 2088-2096 об оплате штрафа за:

- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 18 068,80 руб.,

- некорректное применение тарифа по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 420,64 руб.,

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 2 случаям. Размер штрафа составил 2 855,60 руб. (1 237,00 руб.+1 618,60 руб.),

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи по 4 случаям. Размер штрафа составил 813,30 руб. (201,00 руб.*2+205,65 руб.*2),

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи по 11 случаям. Размер штрафа составил 2 262,15 руб. (205,65 руб.*11),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 3 случаям. Размер штрафа составил 2 056,50 руб. (685,50 руб.*3),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 3 случаям. Размер штрафа составил 86 431,20 руб. (1 237,00 руб.*28+1 618,60 руб.*32),

- некорректное применение тарифа по 12 случаям. Размер штрафа составил 5 025,60 руб. (371,10 руб.*7+485,58 руб.+5),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 11 случаям. Размер штрафа составил 15 896,60 руб. (1 618,60 руб.*6+1 237,00 руб.*5),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 21 случаям. Размер штрафа составил 30 937,80 руб. (1 237,00 руб.*8+1 618,60 руб.*13),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 17 случаям. Размер штрафа составил 21 410,60 руб. (1 618,60 руб.+1 237,00 руб.*16),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 9 случаям. Размер штрафа составил 13 804,20 руб. (1 618,60 руб.*7+1 237.00 руб.*2),

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 6 случаям. Размер штрафа составил 9 711,60 руб. (1 618,60 руб.*6),

- некорректное применение тарифа по 3 случаям. Размер штрафа составил 1 456,74 руб. (485,58 руб.*3).

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№ 270088/4-000140, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам № 270088/1-000002, 270088/2-000001, 270088/2-000002, 270088/2-000016, 270088/2-000012, 270088/2-000021, 270088/2-000003, 270088/2-000005, 270088/2-000017, 270088/2-000020, 270088/2-000005, 270088/2-000008, 270088/2-000010, 270088/2-000008, 270088/2-000024, 270088/5-000005, 270088/5-000018, 270088/5-000019, 270088/2-000015.

22.07.2020 года за исх. № 6470 направлено решение № 2132 об оплате штрафа за:

- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи без объективный причин, по 5 случаям. Размер штрафа составил 23 016,80 руб. (18 068,80 руб.+1 237,00 руб.*4),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 3 случаям. Размер штрафа составил 3 711,00 руб. (1 237,00 руб.*3).

Нарушение установлено по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№ 25397,25398, 25399, 25400, 25401, 25402, 25403, 25409.

 

В соответствии с пунктами 66 Порядка № 230 и 85 Порядка № 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом следует отметить, что коды дефектов 4.1, 4.6 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложений 8 к Порядку № 36 и № 230, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

В соответствии с частью 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рассматриваемом случае установленные представленными истцом актами, дефекты с кодами 4.1 (непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин), 4.6 (некорректное применение тарифа), 4.6.2 (включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) не свидетельствуют о том, что Больницей пациенту не была оказана, была оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.

Указанный вывод соответствует единообразной практике в применении и толковании судами норм права, отражённой в частности в  Постановлении АС ДВО от 17.03.2021 № Ф03-6119/2020 и Определении Верховного Суда РФ от 24.06.2021 № 303-ЭС21-10109 по делу № А73-4449/2020.

Таким образом, нарушения, не связанные с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, а касающиеся ненадлежащего ведения ответчиком учётно-отчётной документации, то есть его хозяйственной деятельности, не являются основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

Ссылки истца на определение ВС РФ от 09.09.2021 № 304-ЭС21-10983 по делу № А67-4185/2020 суд отклоняет, поскольку обстоятельства названного дела не аналогичны обстоятельствам настоящего дела.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения исковых требований в части взыскания штрафов за дефекты с кодами 4.1, 4.6.1, 4.6.2 не имеется.

Общая сумма предъявленных ко взысканию штрафов по указанным кодам составляет 330 360,72 руб.

В остальной части требований на сумму 150 037,85 руб. иск признаётся судом обоснованным как документально подтверждённый, не опровергнутый ответчиком и подлежащим удовлетворению.

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае несоответствия её последствиями нарушения обязательств, является правом суда, а не его обязанностью. Наличие оснований для снижения суммы неустойки суд проверяет с учетом характера конкретного дела и его обстоятельств.

К выводу о наличии или отсутствии оснований для снижения суммы неустойки арбитражный суд приходит в каждом конкретном случае при оценке имеющихся в деле доказательств по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании (пункт 1 статьи 71 АПК РФ).

Оценив обстоятельства дела, принимая во внимание характер допущенных ответчиком нарушений, суд не находит оснований для снижений штрафной неустойки. 

Судебные расходы относятся на сторон пропорционально размеру удовлетворённых исковых требований.

 

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская-на-Амуре центральная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 150 037,85 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 935 руб.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объёме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, а также в кассационном порядке в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев с даты вступления решения  в законную силу, если решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                      Е.П. Гребенникова