АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Ленина, д. 60, г. Сыктывкар, 167000

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-12466/2024

31 января 2025 года

г. Сыктывкар

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 января 2025 года, полный текст решения изготовлен 31 января 2025 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Смагиной Ю.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Киселевой Т.М., рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии:

от ответчика: ФИО1 – по доверенности от 25.01.2024 (до и после перерыва),

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г.Сыктывкара» (далее – ГБУЗ РК «ГБЭР», ответчик) о взыскании 53 181 руб. 19 коп. штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 110064/2023 от 29.12.2022.

Определением арбитражного суда от 03.09.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ГБУ РК «ТФОМС»).

Ответчик в отзыве на исковое заявление от 17.09.2024 указал, что заключения страховой медицинской организации в установленном законом порядке и сроки обжалованы, акт № 02-142551-2023-п/678218 от 22.01.2024 не поступал, просил отказать в удовлетворении исковых требований, в случае удовлетворения, снизить размер штрафа до минимальных значений.

Истец в возражениях от 16.10.2024 указал, что несогласие ответчика с актами посредством направления претензий не свидетельствуют о признании обозначенных актов экспертизы качества медицинской помощи недействительными, отметил, что акт направлен письмом от 22.01.2024 № 1089.

Третье лицо в отзыве от 10.10.2024 указало, что мероприятия по рассмотрению претензии не были проведены по объективным причинам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о дате, времени и месте проведения судебного заседания, истец и третье лицо явку представителей в суд не обеспечили.

Представитель ответчика в судебном заседании доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление, поддержал, просил отказать в удовлетворении исковых требований.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) объявлялся перерыв до 14 часов 15 минут 28.01.2025.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца и третьего лица, по имеющимся в деле доказательствам.

Изучив материалы дела, заслушав представителя ответчика, оценив представленные доказательства, суд установил следующее.

Между ООО «Капитал МС» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «ГБЭР» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2022 № 110064/2023, по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря 2023 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

ООО «Капитал МС» в 2023 году проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которых установлены нарушения ответчиком условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении объемов, сроков и качества, условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

Нарушения отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи, заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

29.12.2022 года между Министерством здравоохранения Республики Коми, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Коми, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми на 2023 год (далее - Тарифное соглашение на 2023 год).

Согласно пункту 4 Тарифного соглашения на 2023 год санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования изложены в приложении № 15 к Тарифному соглашению.

В соответствии с Приложением № 15 к Тарифному соглашению на 2023 год, к медицинской организации применяются штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с пунктами данного соглашения.

К медицинской организации применяются штрафные санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в соответствии с пунктами Тарифного соглашения на 2023 год.

Истцом проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ответчиком, по результатам которой установлены нарушения, которые отражены в заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 22.01.2024 № 02-142551-2023-п/678218, от 02.10.2023 № 02-147452-2023-п/6916020, от 14.08.2023, № 02-147453-2023/6916021, от 14.08.2023 № 02-147461-2023/66009912, от 09.10.2023 № 02-154422-2023/6957375, от 09.10.2023 № 02-154422-2023/6957431, от 09.10.2023 № 02-154422-2023/6957454, от 03.11.2023 № 02-147402-2023/6725358, от 01.03.2023 № 02-2470-2022/6363660, от 09.10.2023 № 02-154422-2023/6957380, от 01.03.2023 № 02-1881-2022/6403037, от 03.11.2023 № 02-154454-2023/6867580.

В связи с выявленными нарушениями ООО «Капитал МС» произвело начисление штрафных санкций в размере 53 181 руб. 19 коп.

Направление в адрес ответчика претензий от 25.03.2024, от 11.06.2024 с требованиями оплаты начисленных сумм штрафа к разрешению ситуации в досудебном порядке не привело.

Неоплата ответчика в добровольном порядке начисленных ООО «Капитал МС» штрафных санкций в размере 53 181 руб. 19 коп. явилась основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив доказательства, представленные сторонами в обоснование заявленных исковых требований, арбитражный суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 3 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения, в том числе, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы обжалуется в Государственном бюджетном учреждении Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке. Действия (бездействие) фонда может быть обжаловано на основании главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

По настоящему делу страховая медицинская организация обратилась с исковым заявлением о взыскании с медицинской организации штрафов за нарушения, установленные по актам (заключениям) экспертиз качества медицинской помощи.

По результатам экспертиз в деятельности ответчика были выявлены следующие дефекты медицинской помощи согласно Перечню: код дефекта 3.2.2 «приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)» код дефекта 3.10 «Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме).», код дефекта 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», код дефекта 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)».

В актах (заключениях) экспертиз, указанных в исковом заявлении, указаны обстоятельства, с учетом которых экспертами сделаны соответствующие выводы о нарушениях.

Ответчик не привел доводов и не представил в материалы дела доказательств, опровергающих обстоятельства и выводы, сделанные по результатам экспертиз.

Суд при оценке обстоятельств, указанных экспертами, пришел к выводу, что нарушения медицинской организации связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием медицинской помощи, а также оказанием ненадлежащего качества.

Ответчик не согласен с нарушениями, выявленными в актах, реализовав свое право на обжалование актов путем направления третьему лицу по делу - ГБУ РК «Территориальный Фонд обязательного медицинского страховая Республики Коми» претензий, в связи, с чем считает требования истца не подлежащими удовлетворению.

Не проведение Фондом реэкспертизы по выявленным нарушениям не препятствовало ответчику, как участнику спора, осуществлять защиту прав и интересов при рассмотрении настоящего дела в судебном порядке доступными способами, предусмотренными процессуальным законодательством, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы по делу (ст.82 АПК РФ), консультации специалиста (ст. 87.1 АПК РФ), либо самостоятельно предоставить результаты независимой экспертизы.

Доводы ответчика о бездействии Фонда по проведению реэкспертиз качества медицинской помощи, не принимаются, поскольку действия (бездействие) Фонда предметом рассматриваемых требований по настоящему делу не являются.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что результат проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы качества медицинской помощи, ответчиком в установленном законом порядке не оспорено.

Доводы ответчика о не получении акта № 02-142551-2023-п/678218 от 22.01.2024 суд отклоняет, из материалов дела следует, что акт направлен сопроводительным письмом от 22.01.2024 № 1089, на сопроводительном письме имеется отметка о получении ответчиком от 23.01.2024.

Таким образом, факты допущенных ответчиком нарушений, выявленных в ходе экспертиз качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие основания для начисления штрафа в соответствии с условиями договоров, материалами дела подтверждаются.

Ответчик контррасчет суммы заявленного ко взысканию штрафа не произвел, доказательств его погашения не представил.

Ссылку ответчика на судебный акт по делу №А29-12893/2024 суд отклоняет, так как судебный акт основан на иных обстоятельствах дела.

Доказательств о несоразмерности размера штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком не представлено.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении суммы штрафа.

Оценив представленные в материалы дела документы и обстоятельства дела, суд признал отсутствие оснований для применения статьи 333 ГК РФ ввиду следующего.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, сформулированной в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Следовательно, штрафы могут быть уменьшены при оценке названных оснований.

При этом правила статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации к рассматриваемому спору не применяются, и требования не могут быть оценены с учетом величины, достаточной для компенсации потерь кредитора.

Ответчик просил уменьшить штрафы, учитывая социально-значимый характер деятельности ответчика, что оказанная ответчиком медицинская помощь оплачена истцом не в полном объеме.

Оценив доказательства по делу, указанные ответчиком обстоятельства, суд приходит к выводу, что названные обстоятельства не могут быть приняты в качестве смягчающих ответственность. Так, суд не усматривает оснований считать, что взыскание штрафов может повлечь нарушение качества оказания медицинской помощи. Размер штрафов установлен законодателем именно в сфере обязательного медицинского страхования и медицинской деятельности, то есть учитывает характер и социальную направленность деятельности медицинской организации. Уменьшение оплаты (неоплата) медицинской помощи наряду со штрафом является видом санкций за допущенные нарушения. Кроме того, обстоятельства нарушений, указанные в экспертных заключениях, характер и последствия допущенных нарушений при оказании медицинской помощи, которые изучены и оценены судом, не позволяют сделать вывод о несправедливости и неразумности, о несоразмерности при применении к ответчику штрафов в установленном размере, с учетом летальных исходов.

Суд пришел к выводу, что заявленная истцом ко взысканию сумма штрафа соразмерна последствиям нарушения обязательства, исходя из обстоятельств настоящего дела и ввиду наличия прямых негативных последствий ненадлежащего исполнения ответчиком обязательства, с учетом оснований начисления штрафа. Суд также исходит из необходимости соблюдения баланса интересов сторон и отсутствия (недоказанности) особых обстоятельств. Учитывая изложенное, суд в удовлетворении ходатайства о снижении размера штрафа отказывает.

С учетом изложенного исковые требования подлежат удовлетворению. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 53 181 руб. 19 коп. штрафных санкций и 2 127 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Выдать исполнительный лист по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                                                                                                 Ю.В. Смагина