﻿﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

20 ноября 2019 года

Дело №

А42-1997/2019

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Старченковой В.В., судей Ломакина С.А. и Судас Н.Е.,

рассмотрев 20.11.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  на решение Арбитражного суда Мурманской области от 29.04.2019 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.07.2019  по делу № А42-1997/2019,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства», адрес: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159 (далее - Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС», адрес: 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. 11, ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее – Страховая компания), о взыскании (с учетом уточнения требований) 5 222 651 руб. 70 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23 (далее – Договор) за оказание медицинской помощи в ноябре и декабре 2018 года, а также 110 522 руб. 14 коп. пеней, начисленных на 19.04.2019.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, адрес: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89, Правительство Мурманской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, адрес: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89.

Решением суда от 29.04.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 22.07.2019, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Страховая компания, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить принятые по делу судебные акты и вынести новое решение об отказе в иске. Податель жалобы указывает, что оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи недопустима во внесудебном порядке. В связи с этим ответчик считает необоснованным взыскание пеней.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение просит оставить ее без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, уведомлены о месте и времени его рассмотрения, однако представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность решения и постановления проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Учреждением (медицинской организацией) и Страховой компанией в лице Мурманского филиала (страховой медицинской организацией) заключен Договор, в соответствии с пунктом 1 которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6 Договора).

Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты Учреждению за счет собственных средств пеней в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора).

В ноябре и декабре 2018 года Учреждение оказало застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, и выставило ответчику счета на оплату медицинской помощи от 30.11.2018 и от 31.12.2018 на 17 206 100 руб. 64 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов Страховой компанией оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В связи с тем, что Учреждение превысило объемы предоставления специализированной медицинской помощи, Страховой компанией  применен поправочный коэффициент и с оплаты сняты медицинские услуги на 5 222 651 руб. 70 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара).

Полагая, что ответчик должен выполнить обязательства по оплате  фактически оказанных медицинских услуг, Учреждение направило в его адрес претензию от 01.02.2019 № 16-06/123, которая осталась без удовлетворения.

Изложенное послужило основанием настоящего иска.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили иск, признав его обоснованным по праву и по размеру.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

        Согласно статье 3 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили факт оказания Учреждением в ноябре и декабре 2018 года медицинских услуг застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и их стоимость, в связи с чем, приняв во внимание, что Учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне Страховой компании обязанности по оплате фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме.

Как правильно указали суды, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Учреждение выполнило принятые на себя по Договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. Подателем жалобы указанные обстоятельства не оспорены.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Установив, что Страховая компания своевременно задолженность за оказанные медицинские услуги не оплатила, руководствуясь статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) и пунктом 7.1 Договора, суды правомерно взыскали с ответчика в пользу истца 110 552 руб. 14 коп. пеней, начисленных с 31.12.2018 по 19.04.2019.

Довод подателя кассационной жалобы об отсутствии у Страховой компании обязанности уплачивать неустойку, поскольку она не располагала денежными средствами для оплаты дополнительных объемов медицинской помощи, подлежит отклонению.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

При рассмотрении дела и вынесении решения и постановления суды первой и апелляционной инстанций исходили из представленных доказательств, установил все существенные для дела обстоятельства и дали им надлежащую правовую оценку. Нормы материального и процессуального права применены судами правильно, а потому оснований для отмены решение и постановления не имеется.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 29.04.2019 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.07.2019  по делу № А42-1997/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС»  – без удовлетворения.

 

Председательствующий

В.В. Старченкова

Судьи

С.А. Ломакин

 Н.Е. Судас