АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: a03.info@arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Барнаул                                                                          Дело № А03-17968/2023

 

Резолютивная часть решения суда объявлена 11 сентября 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 23 сентября 2024  года.

 

Арбитражный суд Алтайского края в составе судьи Куличковой Л.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем Пивторак В.Э., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения «Детский лагерь отдыха «Юность» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля № H/220233/22006_2308 от 13.09.2023 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 61 364, 16 руб.,

с привлечением к участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, Алтайского филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», Алтайского филиала ООО «Капитал Медицинское страхование», Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения Алтайского края.

без участия представителей. 

 

УСТАНОВИЛ:

краевое государственное бюджетное учреждение «Детский лагерь отдыха «Юность» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее – КГБУ «ДЛО «Юность», Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - Фонд) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля № H/220233/22006_2308 от 13.09.2023 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 61 364, 16 руб.

Заявление мотивировано необоснованным применением Фондом кода дефекта 1.6.1 подразумевающего полный отказ в оплате. Заявитель отмечает, что медицинская помощь, оказываемая КГБУ «ДЛО «Юность» включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказана в полном объеме с соблюдением всех критериев безопасности, тариф применен верно в соответствии с оказанной медицинской помощью, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены.

Фонд представил письменный отзыв, полагает, что оспариваемое заключение законное и обоснованное, просит в удовлетворении заявления отказать.

К участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Алтайский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», Алтайский филиал ООО «Капитал Медицинское страхование», Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Алтайского края.

Алтайский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» представил отзыв, принятие решение по настоящему делу оставляет на усмотрение суда.

Алтайский филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» представил письменный отзыв, просит в удовлетворении заявленных требований отказать.

Министерство здравоохранения Алтайского края и Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в письменном отзыве просили отказать в удовлетворении заявления.

Представители лиц, участвующих  в деле в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

Судебное заседание в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ проведено  в отсутствие не явившихся представителей. 

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и КГБУ «ДЛО «ЮНОСТЬ» заключен договор № 123 от 30.12.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение вышеуказанного договора КГБУ «ДЛО «Юность» оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования, а также лицензиями на осуществление медицинской деятельности № ЛО-22-01-004062 от 26.02.2016 и ЛО-22-01-002858 от 09.07.2015.

07.09.2023  учреждением на веб-портале размещен счет № 08 и реестр счета на оплату медицинской помощи на общую сумму оказанной КГБУ «ДЛО «Юность» медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского   страхования в размере  61 364, 16 рyб., за период с 01.08.2023 года по 31.08.2023, который доступен для ТФОМС Алтайского края, Алтайского филиала ООО СМК Ресо-Мед, филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае. 

13.09.2023 от Фонда поступило заключение по результатам МЭК № H/220233/22006_2308 в котором Фонд отказывает КГБУ «ДЛО «Юность» в оплате оказанной медицинской помощи. Основанием для отказа явились нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования (код дефекта 1.6.1) на сумму 61 364, 16 руб. 

27.09.2023 года в адрес Фонда  Учреждением   направлена претензия (исх. №254) на заключение № H/220233/22006_2308, с указанием на неправомерность применения кода дефекта 1.6.1 предусматривающего полный отказ в оплате оказанной медицинской помощи. 

Не согласившись с данным заключением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением об его оспаривании.

Арбитражный суд считает заявление не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равенства сторон.  

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными действий (бездействия) государственных органов, должностных лиц, в том числе судебных приставов-исполнителей, если полагают, что ненормативный акт, действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ). 

Обязанность доказывания соответствия ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту в соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возлагается на государственный орган, должностное лицо.  

Для признания арбитражным судом незаконным действия (бездействия) государственного органа необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие этого действия (бездействия) закону или иным нормативным правовым актам и нарушение этим действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона).

В связи с чем, между  КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», включенным в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году и которому решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, Фондом и страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ООО «Капитал Медицинское Страхование», участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году (далее - Страховая медицинская организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 № 123 (далее - договор) по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 №  1417н.

Предметом договора является медицинская помощь, оказанная Организацией застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и Финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе) (пункт 1 договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, а также объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложениях №№ 1, 2 к Договору, являющихся его неотъемлемой частью (пункт 2 Договора).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков. качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н.

В соответствии с частью 4 статьи 27 Федерального закона субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540, (далее - Программа) гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

В соответствии со статей  33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, организация оказания которой в целях приближения к месту жительства гражданина, месту его работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, согласно пункту 6 которого организация оказания первичной медико-санитарной помощи детям в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях с учетом положений статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно статье 21 Федерального закона № 323-ф3 при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 26.04.2012 № 406н (далее - Порядок выбора №406н), согласно которому при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации. 

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

В соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального закона № 323-ФЗ организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. В рамках осуществления указанных полномочий органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют порядки маршрутизации пациентов по видам, формам, профилям и условиям оказания медицинской помощи.

Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации утвержден приказом Минздрава Алтайского края от 04.08.2018 № 245, согласно которому лечащий врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление по учетной форме                  № 057/у-04.

Учитывая указанные положения нормативных документов, первичную медико-санитарную помощь в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин может получить:

 - в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н;

-  в иной медицинской организации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медицинской организации, указанной в пункте 1.

Учетная форма № 057/у-04 утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 и имеет название «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию».

Как следует из материалов дела, на официальном сайте КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» в подразделе «Как отправить ребенка в лагерь» раздела «Родителям» указано, что наряду с другими документами ребенку необходимо иметь с собой заполненную медицинскую справку по форме 079у с указанием: прививок, группы здоровья, пометкой об отсутствии контактов с инфекционными больными, результаты анализов на гельминты и осмотра на чесотку, педикулез.

Учетная форма № 079/у утверждена приказом Минздрава России от 09.01.2018 № 2н и называется «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления».

Таким образом, ребенок, отъезжающий в организацию отдыха детей и их оздоровления, прибывает в неё не с целью госпитализации, восстановительного лечения, обследования или консультации по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а с целью оздоровления и отдыха, для чего ему необходимо не направление, а справка о состоянии здоровья.

Изложенный порядок оказания первичной медико-санитарной помощи лежит в основе определенного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540, и Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2023 год способа оплаты данного вида медицинской помощи медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включающему, в том числе расходы на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую прикрепленному населению в иных медицинских организациях.

Поскольку КГБУ «ДЛО «Юность» не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, то, следовательно, может оказывать её только по направлению медицинской организации, к которой гражданин прикреплен (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н). 

Вместе с тем, в представленных данной медицинской организацией реестрах счетов на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указан непосредственно сам заявитель КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», что не предусмотрено Порядком выбора № 406н.

Кроме того, в дополнительных пояснениях, в обоснование своей позиции заявитель ссылается на Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденного приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, и указывает, что «организация оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях осуществляется этими организациями».

Данный Порядок действительно регулирует правила оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха в организациях отдыха детей и их оздоровления (далее соответственно - оздоровление и отдых, организации), но не регулирует правила оказания медицинской помощи детям в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 данного Порядка несовершеннолетним во время оздоровления и отдыха в организациях гарантируется оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи. В следующем 6 пункте данного Порядка указано, что организации (организации отдыха детей и их оздоровления), к которым относится и КГБУ «ДЛО «Юность», осуществляют только организацию оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях.

До оказания медицинской помощи несовершеннолетним при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью несовершеннолетних, организация обеспечивает оказание первой помощи лицами, имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку ребенка в медицинскую организацию (пункт 7 Порядка).

Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях в экстренной форме и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний оказывается в медицинском пункте организации (далее - медицинский пункт) (за исключением организаций, указанных в пунктах 20 - 21 настоящего Порядка) медицинскими работниками, состоящими в штате организации, и (или) на основании договора возмездного оказания медицинских услуг, заключенного между организацией и медицинской организацией (пункт 7 Порядка).

Реестры счетов, предъявленные КГБУ «ДЛО «Юность» за указанный период (01.08.2023 – 31.08.2023), содержат сведения об оказании КГБУ «ДЛО «Юность» первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме, включающие профилактический прием врача педиатра с диагнозом по МКБ- 10 Z00.0 «Общий медицинский осмотр».

Однако, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, в том числе в рамках диспансеризации:

1.Диспансеризация пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, регламентированная приказами Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 21.04.2022 № 275н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».

Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних.

2. Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

Профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями, к которым несовершеннолетние прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н), или в образовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, образовательные программы среднего профессионального образования.

Иная первичная медико-санитарная помощь профилактического характера, а также плановая первичная медико-санитарная помощь при различных заболеваниях оказывается в соответствии с изложенными выше требованиями действующего законодательства в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора № 406н, или в иной медицинской организации по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что Фондом правомерно установлено, что представленная КГБУ «ДЛО «Юность» в реестрах счетов на оплату медицинская помощь, не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подп. 1.6.1 раздела I приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Наименования диагнозов, на которые в своих пояснениях ссылается заявитель, значение для рассмотрения настоящего дела не имеют, поскольку в случаях ухудшения состояния здоровья пациента, угрозы его жизни и здоровью медицинские работники обязаны руководствоваться указанным выше Порядком № 327н, то есть оказать пациенту первичную медико-санитарную помощь в экстренной форме и неотложной форме направить (транспортировать) несовершеннолетних по медицинским показаниям в медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная норма содержится в примерной форме договора об организации отдыха и оздоровления ребенка, утвержденной приказом Минпросвещения России от 23.08.2018 № 6, согласно которой организация отдыха детей и их оздоровления обязана обеспечить оказание первой помощи Ребенку лицами, обязанными оказывать первую помощь и имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку Ребенка в медицинскую организацию, до оказания медицинской помощи Ребенку при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих его жизни и здоровью (пункт 2.1.6. примерной формы договора).

В рамках данного договора Организация обязуется оказать услуги по организации и обеспечению отдыха и оздоровления Ребенка (далее - услуги), а Заказчик обязуется оплатить услуги в порядке и сроки, указанные в настоящем Договоре (пункт 1.1. примерной формы договора).

Заявитель также указывает, что «Оказание медицинской помощи в подобных случаях (неотложная медицинская помощь) осуществляется согласно пункту 8 Порядка № 327н в медицинском пункте организации (т.е. КГБУ «ДЛО «Юность») медицинскими работниками, состоящими в штате организации».

Из чего следует, что сведения, представленные заявителем в реестрах счетов, содержат недостоверную информацию о форме оказания медицинской помощи. 

Так, в реестрах указана плановая медицинская помощь, а  заявитель утверждает, что оказывал именно неотложную помощь, а это уже не территориальная программа обязательного медицинского страхования, а неотложная медицинская помощь в период отдыха и оздоровления детей, не подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте Министерства реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Алтайского края http://www.educaltai.ru/education/additional_education/rest/2023/ КГБУ «ДЛО «Юность» включено в Реестр загородных оздоровительных и санаторно-оздоровительных организаций Алтайского края на 2023 год.

Согласно Уставу КГБУ «ДЛО «Юность», размещенному на официальном сайте заявителя, предметом деятельности учреждения является деятельность по организации отдыха и оздоровления детей и взрослых и иная деятельность учреждения, направленная на достижение целей создания учреждения. 

Основной целью деятельности учреждения является осуществление комплексного, многопрофильного отдыха, развития и оздоровления отдыхающих, удовлетворение потребностей личности в культурном развитии.

Источниками финансового обеспечения учреждения являются: субсидии, предоставляемые учреждению из краевого бюджета Алтайского края на оказание государственных услуг в соответствии с государственным заданием; субсидии, предоставляемые учреждению из краевого бюджета на иные цели; доходы учреждения, полученные от осуществления приносящей доходы деятельности в случаях, предусмотренных настоящим Уставом, и приобретенное за счет этих доходов имущество;  имущество, закрепленное за учреждением на праве оперативного управления, и иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации (подпункты 4.5.1 – 4.5.4, пункта 4.5).

Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника финансирования Уставом КГБУ «ДЛО «Юность» не предусмотрены.

Соответственно, первичная медико-санитарная помощь, включенная  заявителем в реестры счетов на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, была оказана заявителем в неотложной форме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, (что подтверждено самим заявителем), в рамках  исполнения договора об организации отдыха и оздоровления  ребенка (договора о приобретении  путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем), финансируется за счет лимитов бюджетных обязательств на выплату софинансирования стоимости путевок, а соответствующий финансовый год, а также средств родителей (законных представителей) и не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 36 Федерального закона территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя не только виды, но и условия оказания медицинской помощи бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а также соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (пункт 13 Порядка проведения контроля).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подпунктом 1.6.1 раздела 1 приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

В судебном заседании представитель Комиссии указал, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования принято решение о том, что объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» на 2023 год не устанавливать.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС, решения такой комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В связи с чем, 31.08.2023 заявителем КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» вместе с другими участниками договора было подписано дополнительное соглашение к договору, в соответствии с которым объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» отсутствуют.

В соответствии с положениями пунктов 12 и 13 Порядка проведения контроля и подпункта 6.4. Договора Фонд провел медико-экономический контроль представленных КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь и направил заключения по результатам медико-экономического контроля в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» 13.09.2023, в том числе файл по случаям оказания медицинской помощи, подлежащей оплате страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС», с суммой отклоненной от оплаты в размере  61 364, 16 руб. по коду дефекта 1.6.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

Довод заявителя о том, что он включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, правового значения для рассмотрения настоящего дела не имеет, поскольку в текущем 2024 году, также как и в 2023 году решением территориальной Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, состоявшейся в декабре 2023 года, объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, для КГБУ «ДЛО «Юность» не установлен и данное решение Комиссии заявителем не оспорено.

Как следует из материалов дела и пояснений представителя Фонда, в судебном заседании, по результатам выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» от 19.03.2024, проведенной в рамках полномочий Территориального фонда по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в Порядке, утверждённом приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Приказ № 255н), Территориальным фондом составлен Акт проверки № 18. Проверяемый период с 01.01.2022 по 31.12.2023.

В рамках данного контроля Территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (пункт 27 Приказа № 255н).

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-03.

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 12.02.2024 № 63 рабочей группой проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», по результатам которой составлен обсуждаемый Акт проверки.

Из буквального содержания данной части Акта проверки следует, что заявитель осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии, оплаченные по счетам и реестрам счетов медицинская помощь и услуги, соответствуют видам медицинской помощи и услугам, указанным в лицензии заявителя, между участниками договора производились сверки расчетов, счета и реестры формировались заявителем согласно установленным требованиям,  нарушений в их оформлении не выявлено.

Таким образом, в Акте проверки действительно не отражены результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отношении заявителя в 2023 году, но это и не предусмотрено Приказом № 255н.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля), как уже было указано ранее, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Результаты контроля, в данном  случае в виде медико-экономического контроля, оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, Фонд по результатам проведенного медико-экономический контроля счетов и реестров счетов КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» за август 2023 года  обоснованно отклонил по коду 1.6.1. «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

При указанных обстоятельствах, требования заявителя судом удовлетворению не подлежат.

Заявителем не представлено доказательств несоответствия ненормативного правового акта требованиям закона или иного нормативного акта, а также доказательств нарушения оспариваемым заключением прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с требованиями ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Оценив и исследовав в совокупности и взаимной связи представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд приходит к выводу, что доказательств незаконности оспариваемого заключения в материалы дела не представлено.

Пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ и Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ № 6/8 от 01.07.1996 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса РФ» установлено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

Частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствует закону или иному нормативному правовому акту и не нарушает права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Совокупность обстоятельств, предусмотренных статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении настоящего дела арбитражным судом не установлена. 

Исследовав представленные в дело доказательства, арбитражный суд приходит к выводу, что оспариваемое заключение не противоречит действующему законодательству и не нарушает права и законные интересы заявителя.

На основании вышеизложенного, арбитражный суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации   расходы по оплате госпошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении  заявленных требований отказать.  

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения, либо в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

 

Судья                                                                                                Л.Г. Куличкова