Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А74-5609/2022

26 мая 2023 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 мая 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 мая 2023 года.

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Кореневой Т.И.,

судей: Ананьиной Г.В., Шелёминой М.М.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Агаевым М.М.,

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 09 декабря 2022 года по делу № А74-5609/2022, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2023 года по тому же делу,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – общество, страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным акта комплексной проверки № 7 от 29.03.2022  в части требования о перечислении бюджет фонда штрафных санкций по пункту 11.2 Перечня санкций в размере 998 224 рубля 70 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 09 декабря 2022 года, оставленным без изменения постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2023 года, в удовлетворении заявленного требования отказано.

Страховая компания обратилась в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит обжалуемые судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, в том числе для рассмотрения вопроса об уменьшении размера штрафных санкций в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Заявитель кассационной жалобы указывает, что по всем трем обращениям застрахованных лиц обществом были приняты исчерпывающие меры для разрешения возникших ситуаций, в том числе проведены контрольно-экспертные мероприятия по тем случаям, по которым имелась медицинская документация и был выставлен счет на оплату; ссылается на необоснованный отказ в уменьшении размера штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.

От фонда поступил отзыв на кассационную жалобу, в котором выражено несогласие с содержащимися в ней доводами.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статьей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ; определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в информационной системе «Картотека арбитражных дел» - kad.arbitr.ru), явку не обеспечили.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, правильность применения судами норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судами, правоотношения сторон урегулированы договором №1 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2014 год от 20.01.2014 (далее – договор № 1), по которому ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договора № 1 страховая медицинская организация приняла на себя обязательства по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал до 28.06.2019), от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовал с 29.06.2019 по 24.05.2021) и приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (действует с 25.05.2021) и представлять в фонд отчет о результатах контроля.

На основании приказа № 102-п от 18.02.2022 фондом проведена плановая комплексная выездная проверка деятельности филиала общества за период с 01.01.2021 по 31.12.2021, по результатам которой составлен акт комплексной плановой выездной проверки №7 от 29.03.2022.

В ходе этой проверки фондом было установлено, что по трем жалобам (обращениям) граждан (ФИО1, ФИО2, ФИО3) обществом не проведены контрольно-экспертные мероприятия (экспертиза качества медицинской помощи), в связи с чем, ТФОМС потребовал перечислить в бюджет фонда штраф в сумме 998 224 рубля 70 копеек, начисленный в соответствии с пунктом 11.2 приложения №3 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсопразвития России от 09.09.2011 № 1030н (ред. от 25.09.2020).

05.04.2022 общество представило в фонд возражения № 315 на акт комплексной проверки, которое письмом фонда № О-513 от 08.04.2022 было отклонено.

Не согласившись с актом комплексной проверки от 29.03.2022 № 7 в части размера штрафных санкций, общество обратилось в арбитражный суд с заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суды первой и апелляционной инстанций исходили из того, что оспариваемое решение фонда соответствует закону и не нарушает права и законные интересы общества.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов в связи со следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным Законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Пунктами 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что в договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных данным Законом условий договора о финансовом обеспечении ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), который действовал до 24.05.2021.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 34 Порядка № 36 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Согласно действующему с 25.05.2021 Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н):

- внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой медикоэкономической экспертизы): получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом; оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии (подпункты 2 и 3 пункта 22);

- внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях (при не проведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи): получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 1 пункта 35).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по ОМС страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, установив, что по результатам проведенной фондом проверки деятельности страховой компании, доказано нарушение последней положений Закона № 326-ФЗ, Порядков № 36 и № 231н, поскольку страховой компанией не проводилась экспертиза качества медицинской помощи по жалобам ФИО3, ФИО1, ФИО2, суды признали обоснованным начисление обществу штрафов в соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 11.2 Приложения № 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

При таких обстоятельствах суды правомерно признали оспариваемый акт комплексной проверки № 7 от 29.03.2022 как соответствующими действующему законодательству, так и не нарушающими законные интересы заявителя.

Довод о том, что размер штрафа подлежал уменьшению на основании статьи 333 ГК РФ, отклоняется.

Каких-либо доказательств, свидетельствующих о несоразмерности штрафной санкции, а также наличия в данном случае исключительных обстоятельств, позволяющих суду снизить ее размер, обществом в материалы дела не представлено. Суды, оценив доводы, заявленные в ходатайстве о снижении штрафа, пришли к выводу об отсутствии оснований для его снижения на основании статьи 333 ГК РФ.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 72 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», основаниями для отмены в кассационном порядке судебного акта в части, касающейся уменьшения неустойки, могут являться нарушение или неправильное применение норм материального права, к которым, в частности, относятся нарушение требований пункта 6 статьи 395 ГК РФ, когда сумма неустойки за просрочку исполнения денежного обязательства снижена ниже предела, установленного пунктом 1 статьи 395 ГК РФ, или уменьшение неустойки в отсутствие заявления в случаях, установленных пунктом 1 статьи 333 ГК РФ (пункт 2 части 1 статьи 287 АПК РФ).

В силу положений части 3 статьи 286 АПК РФ суд кассационной инстанции не наделен полномочиями по изменению размера штрафа по мотиву несоответствия его последствиям нарушения обязательства, поскольку определение судом конкретного размера штрафа не является выводом о применении нормы права.

Иные доводы заявителя кассационной жалобы, в том числе об отсутствии обязанности проводить экспертные мероприятия в спорных случаях, о принятии исчерпывающих мер, для разрешения поступивших обращений, по существу направлены на переоценку имеющихся в деле доказательств и обстоятельств, установленных судами первой и апелляционной инстанций, они не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального или процессуального права, связаны с оспариванием доказательственной стороны спора.

Вместе с тем, суд кассационной инстанции не вправе переоценивать доказательства и устанавливать иные обстоятельства, отличающиеся от установленных судами нижестоящих инстанций, в нарушение своей компетенции, предусмотренной статьями 286, 287 АПК РФ.

Неправильного применения норм материального права, несоответствия выводов судов фактическим обстоятельствам дела и представленным в материалы дела доказательствам, нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебных актов, судом округа не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями  274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Хакасия от 09 декабря 2022 года по делу № А74-5609/2022, постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2023 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Судьи

 

Т.И. Коренева

Г.В. Ананьина

М.М. Шелёмина