ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-5716/2023

г. Челябинск

24 мая 2023 года

Дело № А76-8030/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 18 мая 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 мая 2023 года.

 

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Тарасовой С.В., 

судей Бабиной О.Е., Баканова В.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023 по делу № А76-8030/2022.

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области – ФИО2 (доверенность от 23.12.2021 № 64 действительна по 31.12.2024, паспорт, диплом);

общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» - ФИО3 (доверенность от 31.12.2022 № 04 срок действия по 31.12.2023, паспорт, диплом).

 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС» (далее – ответчик, ООО «Альфастрахование-ОМС») о взыскании 2 315 руб. 88 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 707-ОМС от 01.01.2014.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023 заявленные истцом требования удовлетворены в полном размере, с ООО «Альфастрахование-ОМС» в пользу ТФОМС Челябинской области взыскано           2 315 руб. 88 коп. штрафа, кроме того с ООО «Альфастрахование-ОМС» в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в сумме                                 2 000 руб.

ООО «Альфастрахование-ОМС» (далее также – податель жалобы, апеллянт) с вынесенным решением не согласилось, обжаловав его в апелляционном порядке.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что финансовая санкция в виде штрафа применяется к ответчику в случае необоснованного применения к медицинским организациям штрафа по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Требования о фактическом удержании денежных средств с медицинских организаций как условия применения санкции к ответчику со стороны истца диспозиция п. 11.5 приложения № 3 к договору от 01.01.2014 № 707 не содержит.

Вывод суда первой инстанции о том, что бездействие ответчика по несписанию денежных средств при наличии составленного им акта о выявленных нарушениях было допущено с намерением избежать ответственности по уплате штрафа противоречит фактическим обстоятельствам дела.

СМО в ходе проведения экспертных мероприятий выявила дефекты оказанной медицинской помощи, оформила их Актом экспертизы и произвела расчет средств, подлежащих удержанию с медицинской организации, но не произвела удержание этих средств, поскольку располагал информацией об обжаловании медицинской организацией результатов экспертизы ответчика и проведении реэкспертизы истцом, то есть отложил удержание этих средств до получения результатов реэкспертизы.

Страховая компания не имеет полномочий по применению к медицинским организациям финансовых санкций без предварительного согласования с ними результатов проверок, отраженных в актах. В спорном случае такого согласия не получено, у страховой компании не имелось оснований для применения финансовых санкций к медицинской организации.

От ТФОМС Челябинской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представитель истца с доводами апелляционной жалобы не согласился, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным, просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, на основании Положения о ТФОМС Челябинской области, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС, ТФОМС Челябинской области проведена реэкспертиза качества медицинской помощи в связи с поступлением претензии от 16.04.2019 № 576-8 от МАУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Челябинск» на акты первичной ЭКМП № 531050001 от 22.03.2019, № 531040001 от 22.03.2019 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (полис ОМС 7448610829000356) бригадой скорой медицинской помощи 11.02.2019 с 9 час. 19 мин. до 12 час. 27 мин., 11.02.2019 с 15 час. 37 мин. до 06 час. 25 мин., согласно которым ООО «АльфаСтрахование-ОМС» были установлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3.

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО.

По итогам рассмотрения претензии медицинской организации и результатов реэкспертизы ТФОМС Челябинской области принято решение, выраженное в акте реэкспертизы качества медицинской помощи № 31 от 08.05.2019, содержащее требование об уплате финансовых санкций на общую сумму 2 315 руб. 88 коп.

ТФОМС Челябинской области в адрес ответчика направлена претензия № 01-2155/ДСП от 09.07.2019 с требованием об оплате штрафных санкций.

Письмом № 2408 от 18.07.2019 ответчик отказался от оплаты штрафа, сославшись на отсутствие факта реального применения финансовых санкций к медицинской организации и отсутствие вины в правонарушении (л.д. 34).

Отсутствие оплаты штрафных санкций со стороны ответчика послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Правовое положение, полномочия и органы управления Территориального фонда определены в статье 34 Федерального закона № 326-ФЗ, согласно которой он осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о Территориальном фонде, законом о бюджете Территориального фонда.

Частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что СМО осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктами 8, 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд наделен такими полномочиями страховщика, как обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществления контроля за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании пункта 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Из системного анализа приведенных правовых положений Федерального закона № 326-ФЗ следует, что страховая компания и Территориальный фонд, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении ОМС (часть 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Оценив в порядке статей 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пояснения сторон спора и представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд первой инстанции правомерно установил, что при проведении первичной экспертизы качества медицинской помощи были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3, сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинской организации согласно действующему на момент оказания медицинской помощи Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 27.12.2018 № 770-ОМС, составила 40% от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи - 2 315 руб. 88 коп. (по акту № 531050001 от 22.03.2019 - 1 029 руб. 28 коп., по акту № 531040001 от 22.03.2019 - 1 286 руб. 60 коп.).

В ходе повторной ЭКМП (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО.

Пунктом 11.5 приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Проанализировав указанные обстоятельства, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что по результатам проведения повторного экспертного контроля Территориальным фондом выявлен случай применения СМО к медицинской организации необоснованной финансовой санкции, что соответствует нарушению договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2014 № 707-ОМС по коду 11.5.

Довод апелляционной жалобы о том, что отсутствуют основания для применения ответственности к СМО в виде штрафа, поскольку фактическое удержание средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, признан апелляционным судом необоснованным по следующим основаниям.

Ответчик несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства при наличии вины.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункты 1 и 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При привлечении ответчика к ответственности ТФОМС Челябинской области руководствовался письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям», согласно которому необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего место дефекта, или в отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Таким образом, фактическое снятие или не снятие СМО с медицинской организации финансовых санкций не имеет правового значения для рассматриваемого спора.

Кроме того, согласно статье 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действуя в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Бездействие ответчика по не списанию денежных средств при наличии составленного им акта о выявленных нарушениях, было допущено с намерением избежать ответственности по уплате штрафа.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Расчет штрафных санкций произведен ТФОМС Челябинской области в соответствии с требованиями Федерального закона № 326-Ф3 и пунктом 11.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 707-ОМС от 01.01.2014.

Поскольку финансовая санкция в виде штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании пункта 11.5 Приложения № 3 к договору № 707-ОМС от 01.01.2014 в сумме 2 315 руб. 88 коп. ответчиком не оплачена, суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования.

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда. Каких-либо новых обстоятельств, опровергающих выводы суда, апеллянтом не приведено.

Всем доказательствам, представленным сторонами, обстоятельствам дела, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку, оснований для переоценки выводов у суда апелляционной инстанции в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 01.03.2023 по делу № А76-8030/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование - ОМС» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья                                   С.В. Тарасова 

 

Судьи:                                                                         О.Е. Бабина

 

                                                                                     В.В. Баканов