Арбитражный суд Московской области

  107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-8645/20

15 сентября 2020 года

г.Москва

 

Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 15 сентября 2020 года.

 

Арбитражный суд Московской области в составе:

председательствующий судья Е.А. Востокова ,

 при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного  заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании  дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ДИАЛИЗА»  (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) о взыскании суммы задолженности по оплате услуг в размере 15 655 150 руб. 20 коп. и государственной пошлины в сумме 101 276 руб.;

при участии в заседании:

от заявителя:  ФИО2 по дов.; 

от заинтересованного лица: ФИО3 по дов.; 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области) о взыскании суммы задолженности по оплате услуг за май – декабрь 2017 в размере 15 655 150 руб. 20 коп.

Заинтересованное лицо требования не признало, просило отказать в их удовлетворении.

Заслушав объяснения представителей сторон, изучив и исследовав материалы дела, арбитражный суд установил.

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА", входящее в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области в мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре и декабре 2017 года оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по программе обязательного медицинского страхования. 

Всего за указанные периоды истцом оказано услуг на сумму 40 528 482,20руб., истец ссылается на то, что услуги в сумме 15 655 150 руб. 20 коп. не оплачены ответчиком.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением о взыскании задолженности  15 655 150 руб. 20 коп. 

Ответчик в представленном отзыве, дополнительных пояснениях и контррасчете ссылается на то, что 

за июнь и ноябрь 2017 расчет произведен с истцом полностью, 

за май 2017 не подлежат возврату 450307руб. по основаниям неправильного указания истцом в отчетности территории страхования пациентов (удержания за оплаченные ранее периоды), сумма 163370руб. подлежат возмещению, но пока не возмещены;

за июнь 2017 возмещена п/п от 05.09.2017 № 148173 сумма 5717616руб. (полная сумма по счету истца);

за июль 2017 возмещен, за исключением удержаний за апрель 2017 в сумме 93431руб. по основаниям неправильного указания истцом в отчетности территории страхования пациентов (удержание за ранее заявленный период);

за август 2017 остается не возмещенной сумма 4 551 347руб. (удержаны по выплаченным за июнь 2017);

счета за сентябрь и октябрь 2017 не оплачены полностью в связи с непредставлением истцом реестра счета за сентябрь 2017 в электронном виде (представлены на бумажных носителях), а также по основаниям применения неверного тарифа;

за ноябрь 2017 из заявленных истцом 3684802руб. оплачено по п/п от 27.02.2018 № 486157 в сумме 3636005руб., оставшаяся часть в сумме 48797руб. возмещена истцу при оплате счета за июль 2019 по п/п от 01.11.2019 № 218292;

за декабрь 2017 из заявленных истцом 3585728руб. оплачено по п/п от 26.04.2018 № 885101 в сумме 3391463руб.,  часть в сумме 107805руб. возмещена истцу при оплате счета за декабрь 2019 по п/п от 20.04.2020 № 704143, оставшаяся в сумме 186862руб., по мнению ответчика, не подлежит возмещению по основаниям неправильного указания истцом в отчетности территории страхования пациентов (удержание за оплаченные ранее периоды).

 

Арбитражный суд полагает, что требования истца подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

 

В силу пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 133, 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи  осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее – межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – Контроль качества медицинской помощи).

На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

 

Как указывает истец, в сентябре 2017 года им были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 5135511,50 руб., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших в момент оказания соответствующих услуг (в период с 01.09.2017 по 18.09.2017 - на основании Тарифного соглашения от 27.12.2016, с 19.09.2017 по 30.09.2017 - на основании Тарифного соглашения в редакции Дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017, направленного и полученного истцом 19.09.2017). Счет за сентябрь 2017 года, сводная справка и реестр на оплату медицинской помощи были направлены в ТФОМС МО на бумажном носителе вместе с сопроводительным письмом исх. № 0510/01 от 05.10.2017 в связи с невозможностью их формирования в специализированной программе из-за разницы в тарифе.

В октябре 2017 года истцом были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 4723670,70руб., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших на момент оказания услуг, и установленных на основании Тарифного соглашения в редакции Дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017, направленного и полученного истцом 19.09.2017. Счет, сводная справка к реестру счетов и реестр за октябрь 2017 года были направлены ответчику в электронном виде.

Ответчик счета за сентябрь и октябрь 2017 года не оплатил, по его мнению, истцом неверно применены тарифы, установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 год. Так, по мнению ТФОМС МО, расчет за сентябрь 2017 года должен был быть произведен исходя из положений дополнительного соглашения № 9 от 08.09.2017 к Тарифному соглашению на 2017 год, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.09.2017 (получено истцом 19.09.2017). За октябрь 2017 года расчет должен был быть произведен исходя из тарифов, утвержденных дополнительным соглашением № 11 от 31.10.2017, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.10.2017 (получено истцом 03.11.2017).

Между тем, ответчик не ссылается какое-либо нормативное обоснование, предусматривающие возможность изменять размер тарифа уже оказанных услуг и придавать обратную силу таким изменениям.

Истец применил тарифы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия), после получения соответствующего уведомления об их изменении.

Согласно пункту 15 Приложения № 1 к Правилам ОМС, решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

В соответствии с положениями части 5 статьи 30 Закона № 326-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Таким образом, отсутствуют основания для применения новых тарифов в сентябре и октябре 2017 года до даты уведомления истца об их изменении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, то есть придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).

Таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу в виду отсутствия прямого указания об этом в действующих нормативных правовых актах.

Доводы ответчика о несоблюдении истцом порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им помощи (истец представил счет и реестр за сентябрь 2017 года в бумажном, а не электронном виде) также противоречат действующему законодательству.

Положения пункта 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

На основании вышеизложенного арбитражный суд считает отказ ответчика оплатить счета за сентябрь и октябрь 2017 года незаконным и необоснованным.

 

Частью 2 статьи 64 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что в качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, консультации специалистов, показания свидетелей, аудио- и видеозаписи, иные документы и материалы.

Ответчик представил устные и письменные объяснения в виде подробных таблиц относительно оплаченной истцу за оказанные в 2017 году (май – декабрь 2017) услуги по ОМС, а также пояснения устные и письменные с полной разбивкой по основаниям оставшейся не оплаченной суммы за заявленные месяцы  2017 год – 15 304 499,20руб.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд полагает названные факты доказанными надлежащим образом.

Доводы истца о том, что у него нарушается система учета, ссылки на положения ст.319.1 ГК РФ и право самостоятельно произвести зачет в те периоды, в которых поступила оплата, не могут служить основанием     к     удовлетворению   требований   в    сумме,   превышающей   15 304 499,20руб.

К каждому из платежных поручений, по которым происходит возмещение средств, ТФОМС представляет полную разбивку по оплаченным и удержанным суммам. Указать полные данные в самом платежном поручении в графе «назначение платежа» невозможно из-за объема сведений.

Арбитражный суд полагает, что взысканию с ответчика в пользу истца подлежит сумма - 15 304 499,20руб., в отношении которой ответчиком не представлены законные основания к отказу в выплате (удержании ранее выплаченного) при том, что истец полностью документально подтвердил оказание помощи по ОМС и представил соответствующую достоверную документацию ответчику.

Ссылки ответчика на неправильное указание в части счетов территории страхования пациентов, в связи с чем из сумм по заявленным в настоящем деле периодам, произведены удержания ранее возмещенных расходов,  не могут служить основанием к отказу в удовлетворении требований, все пациенты, в отношении полисов которых проводилась проверка, имели в 2016 - 2017 действующие полисы ОМС. Фактов оказания медицинских услуг лицам, не имеющими действующего полиса не выявлено.

Положениями п. 128 Правил ОМС установлено, что при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Однако, ответчик таких актов в отношении периодов, по которым выявил неправильное указание истцом территории страхования пациентов, истцу не предоставил, то есть не дал ему возможности доработать отчетность в установленные сроки. Достоверные данные о территории страхования этих пациентов у ответчика имеются, в связи с чем отсутствуют препятствия для оплаты оказанных истцом медицинских услуг.

Ни одно из указанных ответчиком в пояснениях к контррассчету удержаний средств не признается арбитражным судом законным (так из суммы за май 2017 удержано 450307руб.; за июль 2017 – 93431руб.; за  август 2017 – 4551347руб.; за декабрь 2017 – 186862руб.), кроме того, без каких-либо оснований  за май 2017 истцу не возмещена сумма 163370руб. ранее удержанная при оплате счета за май 2017 по медпомощи оказанной в марте 2017, но впоследствии подтвержденная ТФОМС Удмуртской республики).

Таким образом, взыскания с ответчика в пользу истца по заявленным периодам 2017 подлежат суммы: незаконно удержанные при оплате счетов за май, июль, август и декабрь 2017, подтвержденная, но не оплаченная сумма - 163370руб. (из счета за май 2017), а также полностью суммы, заявленные по счетам за сентябрь и октябрь 2017, всего - 15 304 499,20руб.

Суммы из счетов:

за май 2017 - 86244руб. возмещена при оплате счета за май 2018 (п/п от 01.08.2018 № 503147;

за июль 2017 – 100618руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 (п/п от 01.11.2019 № 218292);

за август 2017 – 7187руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 (п/п от 01.11.2019 № 218292);

за ноябрь 2017 – 47797руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 (п/п от 01.11.2019 № 218292);

за декабрь 2017 – 107805руб. возмещена при оплате счета за декабрь 2019 (п/п от 20.04.2020 № 704143)

уже получены истцом от ответчика, в связи с чем арбитражный суд отказывает в удовлетворении требований в этой части требований.  

 

  Согласно абз. 2 ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, в случае частичного удовлетворения требований, взыскиваются арбитражным судом пропорционально из размеру со стороны.

Следовательно, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 99 008руб.

 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

1. Заявление ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" удовлетворить частично.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в пользу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" расходы за оказанную в 2017 году медпомощь по ОМС в сумме 15 304 499,20руб. и судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 99 008руб.

3. В остальной части в удовлетворении заявления отказать.

4. В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

 

Судья                                                                 Е.А. Востокова