Арбитражный суд Мурманской области

улица Книповича, дом 20, город Мурманск, 183049 

http://www.murmansk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А42-5618/2017

город Мурманск

20 декабря 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 14 декабря 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 20 декабря 2017 года.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Кушниренко В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», ул. Павлика ФИО2, д. 6, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ул. Наметкина, д. 16,                

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Мурманского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ул. Пушкинская, д. 14, 

<

...> 

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, пр. Ленина д.89, 

<

...> (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 7 356 615 руб. 44 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

истца – ФИО3 по доверенности от 21.10.2015,

ответчика – ФИО4 по доверенности от 10.01.2017 № 84, 

третьего лица - ФИО5 по доверенности от 09.01.2017 № 3; ФИО6 по доверенности от 09.01.2017 № 2,

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее - истец, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - ответчик, АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за услуги, оказанные в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12/ОМ/0096/13 от 25.01.2013, в сумме  7 356 615 руб. 44 коп.

В обоснование исковых требований истец указал, что страховая медицинская организация не полностью оплатила медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанную ФГБУЗ ММЦ им. Н.И.Пирогова ФМБА России в период с 01.02.2017 по 31.03.2017 застрахованным гражданам, в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12/ОМ/0096/13 от 25.01.2013.

Ответчик с заявленными требованиями не согласился. В отзыве на заявление со ссылкой на статью 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункт 110 приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), пункт 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, указал, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оплату оказанной медицинской организацией медицинской помощи исключительно в пределах установленных ей объемов.

Объёмы предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области в 2017 году, утверждены решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с последующими корректировками (протоколы № 12 от 23.12.2016, № 2 от 03.03.2017, № 3 от 27.03.2017). Комиссия определяет виды и условия оказываемой медицинской организацией помощи и устанавливает объёмы их предоставления и финансовых средств на их оплату, в рамках которых медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязана оплачивать оказанные медицинские услуги. Ни страховая медицинская организация, ни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования не вправе самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» настаивает на том, что обязательства по договору исполнены им в полном объеме.

По мнению ответчика, несоблюдение медицинской организацией процедуры обращения за выделением дополнительных объемов медицинской помощи, а также несоблюдение порядка обращения за дополнительным финансированием, предусмотренных нормами обязательного медицинского страхования, не может оправдываться невозможностью отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, поскольку по своей сути является злоупотреблением правом.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - третье лицо, ТФОМС).

Третье лицо представило отзыв на исковое заявление, в котором поддержало позицию ответчика.

В судебном заседании представитель истца на удовлетворении исковых требований настаивала по основаниям, приведенным в исковом заявлении и дополнительных пояснениях.

Представитель ответчика в удовлетворении исковых требований просил отказать по основаниям, приведенным в отзыве и в отзыве на возражения истца.

Представители третьего лица поддержали позицию ответчика по основаниям, приведенным в отзыве.

Из материалов дела следует, что 25.01.2013 между Учреждением (медицинская организация) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 12/ОМ/0096/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

В период с 01.02.2017 по 31.03.2017 ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора                         № 12/ОМ/0096/13 от 25.01.2013 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 38 214 529 руб. 16 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов АО «СК «СОГАЗ-Мед» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 7 356 615 руб. 44 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2017 по 31.03.2017.

Направленные в адрес ответчика претензии от 17.03.2017 № 16-06/222 и от 24.04.2017 № 16-06/330 остались без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011                      № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии со статей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

На основании пунктов 110, 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Поскольку оказанные Учреждением в феврале, марте 2017 года медицинские услуги на сумму 7 356 615 руб. 44 коп. не оплачены по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а равно доказательств отсутствия в нормированном страховом запасе средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией.

Фактическое оказание Учреждением в феврале, марте 2017 года медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, предъявленных к оплате страховой медицинской организации, и их принятие, подтверждает факт применения ТФОМС при проведении медико-экономического контроля выставленных счетов поправочного коэффициента, призванного сократить стоимость единицы медицинской помощи в случае превышения объёмов медицинской помощи в условиях отсутствия дополнительного объёма финансирования, что в конечном итоге влечёт снятие с оплаты части оказанных медицинских услуг.

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица подтвердили, что весь объем оказанной Учреждением в спорный период медицинской помощи, предъявленный к оплате, принят и оплачен с учетом поправочного коэффициента, что фактически привело к снятию 7 356 615 руб. 44 коп.

Следовательно, исковые требования о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги подлежат удовлетворению.

Ссылки представителей АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС на положения Закона  № 326-ФЗ, Правил ОМС, условия договора, согласно которым оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, не свидетельствуют о неправомерности требований истца.

Приведенные ответчиком и третьим лицом нормы права не исключают действие других положений названных нормативных актов, в частности частей 6 - 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пункта 123 Правил ОМС, исходя из которых объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. При этом действующее законодательство исходит из того, что медицинские учреждения не несут ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения.

Представленные ответчиком результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, полученные в ходе судебного разбирательства, не имеют значения для рассмотрения настоящего спора, поскольку являются основанием для начисления финансовых и штрафных санкций, предъявляемых ко взысканию и оплачиваемых в ином порядке, после предоставления медицинской организации возможности их оспорить. Данный факт в судебном заседании подтвердили представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС.

Истцом при подаче иска платежным поручением № 897948 от 19.07.2017 в доход федерального бюджета уплачена государственная пошлина в сумме 59 783 руб. 07 коп.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Мурманского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства" задолженность в сумме 7 356 615 руб. 44 коп., а также судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 59 783 руб.07 коп.

 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья                                                                                     Кушниренко  В. Н.