Арбитражный суд Краснодарского края

350063, г. Краснодар, ул. Постовая, 32

http://krasnodar.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

 

Дело №А32-22208/20

06 октября 2020 г.

г. Краснодар

Резолютивная часть решения объявлена 29.09.20 г.

Полный текст решения изготовлен   06.10.20 г.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи М.В. Черножукова, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО «Клиника Екатерининская» (ИНН 

<

***>)  

к ответчику: ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности,  

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (ИНН 

<

***>), ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» (ИНН 

<

***>)

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1  - доверенность от 13.08.20 г.;

от ответчика: ФИО2 - доверенность от 05.12.19 г.;

от третьего лица: ФИО3 - доверенность от 09.01.20 г.;

при ведении протокола помощником судьи А.Г. Юсуповой,                             

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Клиника Екатерининская» обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края к ООО «АльфаСтрахование – ОМС»  о взыскании задолженности в размере 1 185 725,93 руб. рублей по договору страхования 276 от 03.04.18 г.

Представитель истца в судебном заседании настаивал на удовлетворении исковых требований. 

Представитель ответчика в судебном заседании возражала против заявленных требований по мотив, изложенным в отзыве.

Суд, исследовав материалы дела, заслушав доводы сторон и оценив в совокупности все представленные доказательства, установил следующее.

Между ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «АльфаСтрахование - ОМС» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 276 от 03 апреля 2018 года, по условиям которого ООО «Клиника Екатерининская» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ее оплачивает.

Как следует из пункта 4.1 договора  ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обязано оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет ООО «Клиника Екатерининская» на основании предъявленных ООО «Клиника Екатерининская» счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Истец полагает, что в нарушении условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №276 от 03.04.2018 г. и положений действующего законодательства, ответчиком допущена неуплата денежных средств за оказанные истцом услуги - медицинскую помощь застрахованным лицам ООО "АльфаСтрахование - ОМС" в январе 2020 г. по реестру счета №14 за услуги, оказанные в декабре 2019 г. на сумму 354 526,55 руб. и по реестру счета №10 за услуги, оказанные в январе 2020 г. на сумму 831 199,38 руб.

В обоснование задолженности истцом указано на то, что в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее по тексту - ТФОМС КК, территориальный фонд) истцом были направлены реестры счетов (счета) на предварительный контроль. Реестры счетов №14, №10 не прошли предварительный контроль, проводимый территориальным фондом, ТФОМС КК на основании полей персонального счета не сформировал значение ключа записи. Реестры счетов были возвращены территориальным фондом истцу. В акте приема-передачи файлов реестров счетов, сформированных ответчиком на этапе первичной регистрации реестров счетов, предъявленных истцом, по отношению к реестрам счетов под №14, №10 была отражена ошибка под кодом 196 «Ключ записи не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее.».

Не согласившись с данными выводами и полагая, что на стороне ответчика имеется задолженность ООО «Клиника Екатерининская» обратилось в суд с настоящими требованиями.

При принятии решения суд полагает исходить из следующего.

В соответствии со ст.779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п.1 ст.782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) между Истцом и Ответчиком заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №276 от 03.04.2018г. по типовой форме для договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1355н от 24.12.2012.

В соответствии с положениями Договора, медицинская организация (Истец) обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п. 5.2. Договора), а Страховая медицинская организация (Ответчик) обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (п. 4.1. Договора).

Согласно п. 4.1. Договора, расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется Страховой медицинской организацией на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном п. 4.1 и 4.2 Договора, Страховая медицинская организация до последнего числа каждого месяца включительно должна перечислять Медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 23 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

29.02.2020 г. во исполнение вышеупомянутых условий договора и требований действующего законодательства ООО «Клиника Екатерининская» были направлены в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» счета и реестры счетов за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в период с 01.12.2019г. по 29.02.2020г., на общую сумму 4 023 246,61 руб., из них страховой медицинской организацией неприняты (отклонены) счета и реестры счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь по профилю «онкология», на общую сумму 1 185 725,93  руб., по причине «Ключ записи» не присвоен или изменен или запись с указанным ключом подавалась ранее», так как в ходе проведения предварительного контроля Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края счета были возвращены по причине - «Нарушение маршрутизации пациента», соответственно счета на вышеуказанную сумму не были оплачены ответчиком.

Указанная ТФОМС КК причина возврата не является обоснованной, так как согласно пункту 1 Приложения 6 к приказу министерства здравоохранения Краснодарского края от 6 марта 2019 г. N 1440 на базе ГБУЗ "Клинический онкологический диспансер министерства здравоохранения Краснодарского края до 28.02,2020 г. действовал координационный центр, одной из целей которого являлось распределение потоков пациентов со злокачественными новообразованиями в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую и первичную медико-санитарную помощь онкологическим больным.

Все представленные к контролю счета и реестры счетов содержали сведения о застрахованных лицах, которые были направлены на лечение в ЦАОП ООО «Клиника Екатерининская», по решениям консилиумов врачей-онкологов, проведенных в Государственном бюджетном учреждением здравоохранения "Клинический онкологический диспансер министерства здравоохранения Краснодарского края», в каждом Врачебном заключении, предъявленном застрахованными лицами при обращении в ООО «Клиника Екатерининская», указана рекомендация на проведение противоопухолевых лекарственных терапий именно в ЦАОП ООО «Клиника Екатерининская».

Также в соответствии с частью 5 статьи 15 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи, а Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В соответствии с пунктами 1,4,5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1,2,3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4,5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оказание истцом застрахованным лицам в период с декабря 2019 по февраль 2020 медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию подтверждается материалами дела. 

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пунктам 6, 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Данный перечень сформулирован как закрытый. Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств в деле не имеется. 

Поскольку истец фактически медицинские услуги, в период с декабря 2019 по февраль 202 оказал, а ответчик в полном объеме не их оплатил, заявленные требования о взыскании 1 185 725,93  руб. подлежат взысканию с ООО «АльфаСтрахование – ОМС». 

Распределение судебных расходов между лицами, участвующими в деле, регламентировано статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. В силу пункта 1 данной статьи судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При обращении в суд истцом уплачена госпошлина в размере  24 857 руб. по квитанции  № 3274.

Расходы по уплате госпошлины в размере 24 857 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца, на основании пункта 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 65, 110, 156, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с  ООО «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 

<

***>) в пользу ООО «Клиника Екатерининская» (ИНН 

<

***>)   задолженность в размере 1 185 725,93 руб., а также 24 857 руб. расходов по госпошлине.

Решение может быть обжаловано в порядке и в сроки, установленные ст. 181 АПК РФ. 

Судья                                                                                                               М.В. Черножуков