ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-1776/2021

г. Челябинск

15 марта 2021 года

Дело № А47-8547/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 марта 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 марта 2021 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бабиной О.Е., 

судей Карпусенко С.А., Лукьяновой М.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Ихсановой Э.Ф., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Лекарь» на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 22.12.2020 по делу № А47-8547/2019.

Общество с ограниченной ответственностью «Лекарь» (далее – ООО «Лекарь», истец, податель апелляционной жалобы), обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчик) о взыскании убытков в размере 857 506 руб. 64 коп. (с учетом принятого судом уточнения исковых требований определением от 04.06.2020). 

Определением Арбитражного суда Оренбургской области от 12.09.2019 к участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющее самостоятельного требования относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее – ТФОМС Оренбургской области, третьи лица).

Решением Арбитражного суда Оренбургской области от 22.12.2020 по делу № А47-8547/2019 в удовлетворении исковых требований ООО «Лекарь» отказано. Кроме того, обществу «Лекарь» из федерального бюджета возвращена государственная пошлина в размере 6000 руб. С ООО «Лекарь» в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» взысканы расходы по оплате судебной экспертизы в размере 11 325 руб. Обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с депозитного счета Арбитражного суда Оренбургской области возвращено 8 675 руб.

ООО «Лекарь» с вынесенным судебным актом не согласилось, обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указало, что судом первой инстанции неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела, в частности в отношении правомерности, законности и обоснованности проведения ответчиком экспертизы качества медицинской помощи, а также оформления ее результатов, послужившие основанием для применения штрафных санкций к истцу

Как указывает истец, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «Лекарь» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №103/19 в полной мере соответствующий требованиям действующего законодательства. В связи с чем, истец полагает, что ответчик обязан во всех случаях при направлении целевых средств обязательного медицинского страхования в медицинские организации для оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию провести медико-экономического контроля (далее также - МЭК) с целью проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования, установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования и др. 

В подтверждение своих доводов податель апелляционной жалобы отмечает, что ответчик при проведении МЭК реестров счетов за 2018 не нашел оснований для отказа истцу в оплате за оказанную медицинскую помощь по 755-ти страховым случаям лечения хронического гингивита (код МКБ К05.1.), что подтверждается, имеющимися в материалах дела актами экономического контроля за оказанную медицинскую помощь в медицинской организации; актами сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2018; банковскими платежными поручениями. 

На основании изложенного истец отметил, что поскольку акты МЭК не содержат нарушения, то на этом основании в отношении истца не может быть проведена экспертиза качества медицинской помощи (далее также – ЭКМП).

Истец отмечает, что ответчик или Территориальный фонд должны были первоначально обнаружить именно «наличие подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса»:

- если обнаружил ответчик, то он должен был отразить нарушения в акте МЭК и отказать в оплате по выявленным нарушениям;

- если Территориальный фонд, то он должен был в результатах контроля за деятельностью ответчика установить нарушения, в части осуществления последним контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи истцом и привлечь ответчика к ответственности за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. При этом и ответчик, и ТФОМС Оренбургской области (письменные отзывы третьего лица, представленные в материалы дела 08.10.2019, 13.11.2019) указывают, что при анализе счетов 2018 года, поданных на оплату за оказанные медицинские услуги по профилю «стоматология», ТФОМС по Оренбургской области выявлены случаи с применением манипуляции А 16.07.082 (сошлифовывание твердых тканей зуба) при болезнях полости рта из группы К05. В связи с чем, направлено поручение тематические экспертизы качества медицинской помощи на предмет обоснованности применения данной манипуляции при лечении болезней полости рта из группы МКБ К05.

ООО «Лекарь» обращает внимание суда на тот факт, что в адрес истца поступило письмо ответчика №И-100/р-56/19 от 25.01.2019 о проведении плановой ЭКМП в период с 04.02.2019 по 26.02.2019 согласно Плану проверок, утвержденному ТФОМС по Оренбургской области и предложено подготовить медицинскую документацию по всем случаям лечения хронического гингивита за 2018 год (ранее прошедших МЭК и оплаченных). При этом сам План проверок, утвержден ТФОМС 14.02.2019г. (копия представлена в материалах дела) только через 21 день после получения Истцом уведомления о ее назначении, а проверка началась 4 февраля - за 10 дней до ее утверждения ТФОМС.

Податель апелляционной жалобы отмечает, что судом не определены обстоятельства, имеющие значения для дела, в частности ответчик обязан привлечь в качестве эксперта качества медицинской помощи главного внештатного специалиста органа управления здравоохранением субъекта РФ (главный внештатный специалист управления здравоохранением Оренбургской области не принимал участие в ЭКМП). Кроме того, в качестве эксперта ответчик привлек ФИО2, правой статус которой не отвечает требованиям в части стажа работы по врачебной специальности «терапевтическая стоматология» не менее 10 лет.

В апелляционной жалобе истец указывает, что имеющие значение для дела обстоятельства, которые суд счел установленными, являются не доказанными и выводы суда первой инстанции, изложенные в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а именно: признаны законными и обоснованными результаты ЭКМП, на основании которых ответчик привлек к ответственности истца.

Как отмечает истец, во всех 755-ти актах экспертизы не установлено нарушение, на основании которого истца привлекли к ответственности, а также отсутствуют:

- ссылки на нормативные акты в сфере здравоохранения;

- не заполнены разделы, касающиеся оценки полноты сбора информации, выполнения необходимых диагностических процедур,

- не дана оценка правильности постановки диагноза и проводимого лечения, т.е. отсутствуют указания на факты, на основании которых эксперт пришел к выводу о применении манипуляции, не подлежащей применению.

Кроме того, истец указал, что судом первой инстанции оставлена без должного внимания фальсификация вывода эксперта в 755 актах о том, что по итогам проверки проведен разбор каждого из 755 случаев, выявленных нарушений. Доказательством служит документ строгой отчетности - «Журнал Учета проверок юридического лица, ИП, проводимых органами государственного контроля(надзора), органов муниципального контроля» (представленный в материалах дела), в котором фиксируется время пребывания эксперта в медицинском учреждении. Согласно данным журнала, эксперт в общей сложности не только проверил 755 карточек меньше чем за 1 минуту, но еще и разобрал с каждым из врачей, выявленные нарушения.

На основании изложенного истец отметил, что, несмотря на отсутствие законных оснований для проведения ЭКМП, необоснованности и неправедности ее результатов, суд счел необходимым акцентировать внимание исключительно на том, какое же нарушение допущено истцом, в связи с чем назначил экспертизу. При этом суд отдал предпочтение кандидатуре, предложенной ответчиком.

Кроме того, по мнению истца, суд ошибочно счел обоснованным, выявленный экспертом дефект «не соблюден порядок дачи информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство», относящийся к коду дефекта 3.2.3, поскольку эксперт не указал при анализе каких документов и каким образом установил данное нарушение. Кроме того, суд оставил без внимания позицию истца, что все выводы эксперта основываются исключительно на Клинических рекомендациях (протоколы лечения), утвержденных Постановлением №18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014, которые до 2019 года имели рекомендательный характер.

В заключении истец сослался на допущенные судом первой инстанции нарушения и неправильное применение норм материального права, в части законности привлечения к ответственности в виде штрафа, предусмотренного частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Лица, участвующие в деле, уведомлены о дате, времени и месте судебного разбирательства посредством почтовых отправлений, размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в судебное заседание представителей не направили. 

Суд апелляционной инстанции, проверив уведомление указанных лиц о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, с учетом положений части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного разбирательства.

В соответствии со статьями 121, 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие лиц, участвующих в деле.

От ответчика и третьего лица в материалы дела поступили отзывы на апелляционную жалобу от 05.03.2021 (вход. №12460), от 04.02.2021 (вход. № 6606).

Судебная коллегия, руководствуясь положениями части 1 статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание наличие доказательств направления копии отзыва в адрес лиц, участвующих в деле, приобщает отзывы на апелляционную жалобу к материалам дела.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Оренбургского филиала и ООО «Лекарь» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 103/19 (далее по тексту - договор № 103/19), согласно которому медицинская организация (далее также – МО) обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация (далее также – СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 2.2 договора № 103/19 предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 4.3 договора № 103/19, СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Во исполнение заключенного между истцом и ответчиком договора, в период с марта по декабрь 2018 года МО оказаны услуги по лечению хронического гингивита (воспаление десен) – код МКБ К05.1.

В 2018 году ТФОМС Оренбургской области согласован План проверок Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год.

10.01.2019 от ТФОМС Оренбургской области в адрес Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поступило письмо № 20/04, в соответствии с которым при анализе счетов за 2018 год, поданных на оплату за оказанные медицинские услуги по профилю «стоматология», ТФОМС Оренбургской области выявил случаи с применением манипуляции А16.07.082 (сошлифовывание твердых тканей зуба) при болезнях полости рта из группы К05.

В требованиях к амбулаторно-поликлиническому лечению отсутствует манипуляция А16.07.082 «сошлифовывание твердых тканей зуба» согласно пункту 7.1.5. клинических рекомендаций (протоколов лечения) при диагнозе «гингивит», утвержденных Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 (актуализированы 02.08.2018), а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) при диагнозе «пародонтит», утвержденных Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 23.04.2013 с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 18 Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 (актуализированы 02.08.2018).

На основании изложенного, ТФОМС Оренбургской области поручил страховой медицинской организации в срок до 28.02.2019 провести тематические ЭКМП по данным случаям на предмет обоснованности применения данной манипуляции при лечении болезней полости рта из группы МКБ К05 (международного классификатора болезней).

Оренбургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по поручению ТФОМС Оренбургской области проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 25.01.2019 в адрес ООО «Лекарь»  направлено уведомление, исх. № И-100/р-56/19 о проведении плановой ЭКМП в период с 04.02.2019 по 26.02.2019 (т.1, л.д. 13).

Экспертом Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ООО «Лекарь» медицинской помощи застрахованным лицам за 2018 год, проверено 755 случаев, результаты проведенной ЭКМП оформлены в актах № 12425 (1-755) от 26.02.2019. 

В ходе проведенной истцом плановой тематической ЭКМП, установлены нарушения ООО «Лекарь» условий договора № 103/19 в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, которые зафиксированы в указанных актах.

Акты ЭКМП № 12425 (1-755) от 26.02.2019 направлены истцу 04.03.2019 (исх. № И-292/р-56/19) и получены им 05.03.2019.

14.03.2019 акты ЭКМП № 12425 (1-755) возвращены истцом ответчику без подписи и без печати, с приложением возражений, в которых ООО «Лекарь» выражало несогласие с результатами проведенной экспертизы.

26.03.2019 в адрес истца направлен мотивированный ответ на возражения на акты ЭКМП (исх. № И-455/р-56/19).

Ввиду того, что ООО «Лекарь» в нарушение пункта 58 Приказа ФФОМС № 230 не вернуло страховой медицинской организации подписанные акты ЭКМП, 06.05.2019 в адрес истца направлено письмо с уведомлением об удержании денежных средств из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, при ближайшем расчете в соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

 В ответ на данное письмо от ООО «Лекарь» сообщило о несогласии с удержанием средств.

В соответствии с указанными нормами ответчик применил к истцу штрафные санкции за нарушение условий договора в виде удержания  суммы 857 506 руб. 64 коп.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Статья 1082 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве одного из способов возмещения вреда указывает на возмещение причиненных убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Убытки определяются в соответствии с правилами, предусмотренными статьей 15 настоящего Кодекса.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Предъявляя требование о возмещении убытков, кредитор должен доказать их наличие, произвести расчет убытков, в том числе упущенной выгоды, доказать факт неисполнения или ненадлежащего исполнения должником принятого на себя обязательства (противоправность) и наличие причинной связи между поведением должника и наступившими убытками (статья 393 названного Кодекса).

В соответствии со статьей 393 Гражданского кодекса Российской Федерации должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

В соответствии с приведенными нормами, а также положениями пункта 3 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации, в случае ненадлежащего исполнения обязательства лицо, которому причинены убытки, вправе требовать их возмещения от контрагента в обязательстве в случае наличия в действиях последнего: факта неправомерного поведения причинителя убытков (неисполнения им своих обязанностей в обязательстве), наличия ущерба и наличия непосредственной причинно-следственной связи между ненадлежащим исполнением обязательства и возникшими убытками, и вины, если это предусмотрено законом или договором.

Частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрена обязанность каждого лица, участвующего в деле, доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Объективная сложность доказывания убытков и их размера, равно как и причинно-следственной связи не должна снижать уровень правовой защищенности участников гражданских правоотношений при необоснованном посягательстве на их права (постановление Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.09.2011 № 2929/11).

В соответствии с пунктами 4, 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», согласно пункту 5 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации суд не может отказать в удовлетворении требования кредитора о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства, только на том основании, что размер убытков не может быть установлен с разумной степенью достоверности. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков, включая упущенную выгоду, определяется судом с учетом всех обстоятельств дела исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению обязательства.

По смыслу статей 15 и 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

Должник, опровергающий доводы кредитора относительно причинной связи между своим поведением и убытками кредитора, не лишен возможности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков.

В пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 25 от 23.06.2015 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательства доказывается должником (пункт 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно части 3 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принимаемые арбитражным судом решения, постановления, определения должны быть законными, обоснованными и мотивированными.

Арбитражный суд в соответствии с требованиями части 1 статьи 64 и статей 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на основании имеющихся в деле доказательств устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора.

Требования истца подлежат рассмотрению арбитражным судом исходя из предмета и основания заявленного иска.

Как следует из материалов дела, настоящий спор обусловлен взысканием убытков, возникших в результате не получения денежных средств за оказанные услуги в рамках обязательного медицинского страхования граждан.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статья 2 Закона № 323-ФЗ).

Статьей 4 Закона № 323-ФЗ установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Пунктами 3,9  статьи 2 Закона № 323-ФЗ установлено, что под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

В пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статья 37 Закона № 323-ФЗ).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из пункта 21 статьи 2 и части 1 статьи 64 Закона № 323-ФЗ следует, что качественная медицинская помощь должна соответствовать следующим характеристикам - своевременность оказания медицинской помощи; степень достижения запланированного результата; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н (далее – Приказ № 203н) и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частями 2, 3 статьи 64 Закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно подпунктам «а», «б», «г», «д», «ж», «з», «и» пункта 2.1 Приказа № 203н критериями качества  в амбулаторных условиях является ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта);

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

 формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

 установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации);

внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком.

Из материалов дела следует, что в обосновании исковых требований истец ссылается на то, что на основании незаконной экспертизы медицинская организация не получила денежные средства за оказанные надлежащим образом услуги в рамках обязательного медицинского страхования граждан, понесла убытки в связи с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным со стороны ответчика лицам.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции об отсутствии основания для удовлетворения исковых требований, ввиду отсутствия со стороны ответчика нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании и Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - приказ ФФОМС № 230), и отсутствии противоправности его поведения, как обязательного элемента для наступления гражданской ответственности в виде возмещения убытков, апелляционной коллегией принимается во внимание следующее.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регулируются главой 40 Закона №326-ФЗ.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

При этом вопреки позиции истца, наличие положительного заключения при проведении одного из видов экспертизы (МЭК), не исключает возможность проведения другого виды экспертизы и получения иного результата, не исключает повторного проведения соответствующего вида экспертизы.

В соответствии с частью 3 статьи 64 закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется в порядке, установленном приказом ФФОМС № 230.

Так, согласно пункту 3 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономический контроль (МЭК) является установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Исходя из системного толкования вышеназванных положений, предмет МЭК и МЭЭ является различным, что не исключает возможности получения различных результатов в отношении одной и той же оказанной услуги. 

В пункте 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункту 7 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (пункт 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 2.23 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (далее - приказ Минздравсоцразвития № 1030н), страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 3 приказа ФФОМС № 230, к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

ЭКМП проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт  21 приказа ФФОМС № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а)   целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 23 приказа ФФОМС № 230).

Пунктом 21 приказа ФФОМС № 230 определено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно пункту 29 приказа ФФОМС № 230, плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: методом случайной выборки; по тематически однородной совокупности случаев.

В соответствии с пунктом 33 приказа ФФОМС № 230, плановая тематическая ЭКМП проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;

в) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оценки лечебно-диагностического процесса;

г) наличия подтверждающих признаков повторяющихся, систематических ошибок, либо тенденций, свидетельствующих о наличии возможных дефектов лечебно-диагностического процесса.

Тематика определяется территориальным фондом обязательного медицинского страхования с учетом предложений страховых медицинских организаций.

В соответствии с частями 9, 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, результаты экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку).

Частью 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен статьей 41 Закона № 326-ФЗ, согласно которой сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Оренбургского филиала и ООО «Лекарь» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 103/19 от 01.01.2019 (т.12 л.д. 9-11).

Оренбургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по поручению ТФОМС Оренбургской области проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы оформлены акты, по форме, утвержденной приказом ФФОМС № 230, в соответствии с которыми выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в 755-ти случаях 2018 года, соответствующие коду 3.2.3., а именно: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (т.1 л.д. 68-151, т.2 л.д. 1-153, т. 3 л.д. 1-151, т.4 л.д. 1-150, т.5 л.д. 1-140, т.6 л.д. 1-106).

Основанием для указанного вывода послужило применение МО манипуляции А16.07.082 «Сошлифовывание твердых тканей зуба» при лечении заболевании МКБ по коду К05 «Хронический гингивит».

Истцом не оспаривается факт применения манипуляции А16.07.082 «Сошлифовывание твердых тканей зуба» при оказании медицинской помощи в 755-ти случаях 2018 года, а также то, что показанием к применению указанной манипуляции послужило наличие диагноза «Хронический гингивит» в указанных случаях.

Приведенные обстоятельства также подтверждаются представленными в материалы дела подлинниками медицинских карт спорных 755-ти пациентов в той части, в которой они относятся к рассматриваемым случаям лечения хронического гингивита.

В свою очередь истец полагает обоснованным применение манипуляции А16.07.082 «Сошлифовывание твердых тканей зуба» при лечении хронического гингивита.

Также из материалов дела следует, что в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции, в судебном заседании 14.01.2020 в порядке статьи 88 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в качестве свидетеля допрошена ФИО2, участвовавшая в качестве привлеченного эксперта качества медицинской помощи рассматриваемых 755-ти случаев лечения. 

Свидетелем даны пояснения о процедуре проведения экспертизы, а также указано, что в результате исследования медицинских карт по рассматриваемым случаям лечения ей сделан вывод о необоснованном применении манипуляции «Сошлифовывание твердых тканей зуба» при лечении хронического гингивита, поскольку гингивит является хроническим заболеванием слизистой оболочки зуба ввиду чего при его лечении удаление ткани самого зуба, которое происходит при проведение манипуляции «Сошлифовывание твердых тканей зуба», не требуется. При этом, свидетель также пояснила, что «Сошлифовывание твердых тканей зуба» в ходе лечения хронического гингивита возможно, но при наличии к тому сопутствующих показаний, в частности для лечения кариеса, при наличии ортопедических показаний (прикус). Однако, во всех рассмотренных 755-ти случаях таких показаний не имелось. Свидетель ФИО2 пояснила, что хронический гингивит является излечимым заболеванием, применение спорной манипуляции может привести к возникновению новых заболеваний. В исследованных случаях она выявила утяжеление состояния пациентов, поскольку при проведении повторных манипуляций улучшения не достигнуто.

Поскольку между сторонами возник спор относительно заключения о некачественном оказании медицинской помощи и обоснованности применения финансовой санкции, судом при рассмотрении настоящего спора по ходатайству определением от 15.09.2020 назначалась судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено  эксперту ФИО3.

Перед экспертом поставлены следующие вопросы: 

1.Определить, было ли обоснованным, а также показанным и оправданным с клинической точки зрения и регламентированным порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения), применение медицинской организацией манипуляции А16.07.082 «Сошлифовывание твердых тканей зуба» при лечении хронического гингивита в 755-ти случаях 2018 года (реестр случаев прилагается на цифровом носителе)? 

2.Имеются ли в действиях медицинской организации какие-либо дефекты оказания медицинской помощи и какому коду дефектов они соответствуют в случае их наличия? 

3.При выборе и применении конкретной манипуляции в процессе оказания медицинской помощи, чем должна руководствоваться медицинская организация: алгоритмом МЭК, действующим в соответствующем субъекте РФ, либо регламентированными порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)?».

Согласно заключению эксперта ФИО3, представленному в  суд 13.10.2020 применение манипуляции А16.07.082 «Сошлифовывание твёрдых тканей зуба» при лечении хронического гингивита в 755 случаях 2018 года не обосновано, а также не показано и не оправдано с клинической точки зрения и не регламентировано порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

Сошлифовывание твёрдых тканей зуба проводят перед началом курса реминерализирующей терапии при наличии шероховатых поверхностей. Во всех 755 случаях в дневниковых записях, объективном статусе, в жалобах нет указаний на наличие шероховатостей.

Для полировки используются специальные циркулярные щёточки и проводится полировка всех поверхностей зуба с целью удаления микробной плёнки. Следующий этап - ременерализующая терапия, обработка поверхностей зуба ременерализутощим гелем или раствором. Эффективность ремотерапии зависит от качества выполнения манипуляции снятия зубных отложений и полирования зубных поверхностей.

При проведении манипуляции «Сошлифовывание твёрдых тканей зуба» с использованием дисков с жесткой абразивностью и на окклюзионных (Окклюзионная поверхность располагается на жевательной стороне моляров. Это участок, который начинается от выступающих бугорков жевательной поверхности до самого глубокого участка. Это область смыкания при контакте нижней челюсти и верхней) поверхностях зубов, возможно появление снижение высоты прикуса, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, нарушение функции жевания.

Сошлифовывание твёрдых тканей зуба необходимо проводить при наличии у пациента травматической окклюзии, при поражениях твёрдых тканей зуба. В 755 случаях за 2018 год в дневниковых записях ни в анамнезе заболевания, ни в жалобах пациентов, ни в объективном статусе нет упоминаний на вышеуказанные факторы.

При ответе на второй  вопрос экспертом сделан вывод о том, что в действиях ООО «Лекарь» имеются дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие кодам 3.2.3, 4.2, 4.3 Приложения № 9 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год.

В соответствии с п. 60 Приказа ФФОМС № 230, наиболее существенным основанием, влекущим больший размер неоплаты, является нарушение, предусмотренное кодом 3.2.3. Приложения № 9 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2018 год (0,4 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи).

Таким образом, ответственность медицинской организации за допущенные дефекты при оказании медицинской помощи должна наступить по коду 3.2.3. Приложения № 9 к Тарифному соглашению в системе ОМС на 2018 год. 

Эксперт при ответе на третий вопрос указал, что  при оказании  медицинской помощи (при применении конкретной стоматологической манипуляции) медицинская организация руководствуется регламентируемыми порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями.

Как указано в исследовании эксперта по первому  вопросу, для лечения заболевания с диагнозом «гингивит» разработаны соответствующие Клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. ФИО4 Минздрава РФ (ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12) и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ (ФИО13, ФИО14, ФИО15).

Указанные Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Гингивит» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации и разработаны для решения следующих задач:

-установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с гингивитом;

унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;

-обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций -стоматологические медицинские организации.

Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (статья 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Основания относиться к экспертному заключению, полученному по результатам судебной экспертизы, критически у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

В соответствии с требованиями части 4 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключение экспертизы подлежит оценке судом наряду с другими доказательствами.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что экспертное заключение каких-либо противоречий не содержит, соответствует требованиям статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Выводы эксперта понятны, мотивированны проведенными осмотрами, исследованиями, расчетами.

Возражения ответчика относительно выводов экспертного заключения  судом апелляционной инстанции также исследованы и не установлены основания для принятия их в качестве опровергающих достоверность выводов эксперта. Возражения фактически представляют собой несогласие с выводами эксперта, что не является достаточным и надлежащим основанием для отклонения указанного доказательства в качестве допустимого.

В соответствии с частью 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле.

В силу пункта 1 статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств дела может быть назначена дополнительная экспертиза, проведение которой поручается тому же или другому эксперту

В силу пункта 2 статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или комиссии экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, проведение которой поручается другому эксперту или другой комиссии экспертов.

Заключение эксперта соответствует требованиям статей 82, 86, 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; эксперт давал пояснения в судебном заседании суда первой инстанции по заключению, отвечал на дополнительные вопросы суда и лиц, участвующих в деле (часть 3 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание наличие в материалах дела документов, подтверждающих наличие у эксперта необходимого образования и достаточной квалификации для проведения такого рода экспертизы, учитывая отсутствие в экспертном заключении противоречивых выводов, а также учитывая полноту ответов на поставленные перед экспертом вопросы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о принятии указанного заключения в качестве достоверного и достаточного доказательства по делу.

Возражения истца по существу сделанных судебным экспертом выводов судом апелляционной инстанции не приняты. По существу возражения истца против проведенной экспертизы связаны с несогласием истца с результатами экспертизы, что само по себе достаточным основанием для непринятия выводов экспертизы не является. Заключение эксперта является ясным и полным, сомнения в обоснованности заключения эксперта или наличие противоречий в выводах эксперта у суда отсутствуют. Ходатайство о назначении повторной или дополнительной экспертиз истец не заявил.

При этом, доводы истца об отсутствии у ФИО2 соответствующей квалификации являлись предметом судебной оценки и не нашли своего объективного подтверждения, поскольку опровергаются представленными в материалы дела документами (т.14 л.д. 5-8).

Постановлением совета министров СССР от 24 августа 1990 г. № 848 «О порядке подтверждения трудового стажа для назначения пенсий» установлено, что основным документом, подтверждающим стаж работы для назначения пенсий, является трудовая книжка. При отсутствии трудовой книжки или соответствующих записей в ней трудовой стаж устанавливается на основании иных документов, содержащих сведения о периодах работы, выданных с места работы вышестоящими организациями, правлениями ассоциаций, концернов и других добровольных объединений предприятий и организаций той же системы, в которой протекала трудовая деятельность, а также архивными учреждениями.

При отсутствии документов о трудовом стаже периоды работы устанавливаются комиссиями по назначению пенсий по свидетельским показаниям.

Согласно приказу №176-Л от 02.09.2002 ФИО2 зачислена на должность ассистента кафедры госпитальной хирургии по курсу стоматологии с окладом за педагогическую работу по 9 разряду, за лечебную работу 12 разряду, до результатов конкурса и заключения контракта (т.13 л.д. 79).

Согласно контракту от 26.09.2004 ФИО2 устанавливается должностной оклад преподавателя 9 разряд, лечебный 12 разряд.

В трудовой книжке ФИО2, указано, что согласно приказу №275-л от 13.10.2006 ей присвоена первая врачебная категория (т.13 л.д. 80). 

В соответствии с пунктом 4.9.2 Приказа Главного управления здравоохранения Оренбургской области от 15 декабря 2002 г. № 620 «Об аттестации специалистов здравоохранения Оренбургской области на квалификационные категории» Первая квалификационная категория присваивается врачу со стажем работы по специальности не менее 7-ми лет, обладающим необходимым практическим опытом и имеющим хорошую теоретическую и практическую подготовку в области своей специальности, хорошо знакомым со смежными дисциплинами, владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных принимающим активное участие в повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала, знающим законодательство в области здравоохранения, приказы МЗ РФ и ГУЗО по специальности. По своим знаниям врач - специалист первой категории может обеспечить квалифицированное руководство отделением, отделом учреждений здравоохранения городского или районного подчинения, возглавить руководство по данной специальности в качестве главного специалиста городского или районного уровня здравоохранения. Следовательно, на момент получения ФИО2 врача первой категории, она имела стаж не менее семи лет.

Также в приказе №275-л от 13.10.2006, ФИО2 в связи с присвоением первой врачебной степени устанавливается доплата за выполнение врачебной работы по 14 разряду.

Кроме того, в суд представлена справка проректора ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, о том, что ФИО2 осуществляла медицинскую деятельность на базе стоматологического отделения Клиники адаптационной терапии ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России с 01.09.2002 по 31.08.2005 и с 01.09.2005 по 31.08.2013 (т.14 л.д. 8).

С учетом изложенного, у суда первой инстанции отсутствовали основания полагать об отсутствии у ФИО2 достаточного стажа необходимого для эксперта качества оказания медицинской помощи.

Отклоняя доводы апелляционной жалобы в части использования Клинических рекомендаций, апелляционной коллегией принимается во внимание, что данные возражения являлись предметом рассмотрения суда первой инстанции и обоснованно отклонены.

Как верно указано судом первой инстанции, обстоятельство того, что Клинические рекомендации являются обязательными лишь с 01 января 2019 года не исключает необходимость их применения к рассматриваемым правоотношениям, поскольку в силу пункта 21 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614), экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В соответствии с частью 2 статьи 37 Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно Письму ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и «Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования» указано, что частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ определено, что клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатывают и утверждают медицинские профессиональные некоммерческие организации.

В целях обеспечения применения клинических рекомендаций (протоколов лечения) в медицинской практике утвержденные профессиональными некоммерческими организациями клинические рекомендации (протоколы лечения) размещаются как на официальных сайтах профессиональных медицинских ассоциаций, так и на общедоступном информационном ресурсе - Федеральной электронной медицинской библиотеке, доступ к которой возможен через официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации в сети Интернет.

В случае отсутствия стандарта медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи оценка качества оказанной медицинской помощи проводится согласно сложившейся клинической практике.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ заключение страховой медицинской организации по результатам контроля может быть обжаловано медицинской организацией путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Порядок организации и рассмотрения претензий регламентирован разделом XI Порядка контроля.

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2, 3 статья 42 Закона №326-ФЗ).

Частью 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено, что повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Вместе с тем, из материалов дела следует, что истцом не реализована, установленная законом процедура обжалования результатов контроля. Претензия в адрес третьего лица от истца в нарушение положений части 2 статьи 42 Закона №326-ФЗ, не поступала. При этом акты экспертизы медицинской помощи №12425/1-755 возвращены ответчику (т. 12 л.д. 3), что не свидетельствует о соблюдении установленной действующим законодательством процедуры по обжалованию результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи.

Ссылка истца на то, что проведение проверок допущено с существенными нарушениями в феврале 2019 также рассмотрена судом первой инстанции и признана несостоятельной по следующим основаниям.

Согласно пункту 51 Приказа ФФОМС № 230, ТФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение года по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования могут вноситься изменения и дополнения. 

Таким образом, план проверок подлежит согласованию только с ТФОМС, а не с медицинской организацией. 

Приказ ФФОМС № 230 не содержит обязанности СМО заблаговременно согласовывать с ТФОМС изменения в план проверок.

Материалами дела установлено, что в 2018 году ТФОМС Оренбургской области согласован план проверок Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год.

Согласно изменению и дополнению № 1 в план проверок Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2019 год от 14.02.2019, плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи в отношении ООО «Лекарь» должна проводиться в феврале 2019 года.

План проверок подлежит согласованию только с ТФОМС Оренбургской области, а не с медицинской организацией. Приказ ФФОМС № 230 не содержит обязанности СМО заблаговременно согласовывать с ТФОМС Оренбургской области изменения в план проверок. Приказ ФФОМС № 230 содержит только указание на факт необходимости такого согласования.

Исходя из изложенного, срок проведения плановой тематической ЭКМП в отношении ООО «Лекарь» в феврале 2019 года, согласован с ТФОМС Оренбургской области в порядке, установленном законом.

Поскольку экспертами Оренбургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления ООО «Лекарь» медицинской помощи застрахованным лицам в полном соответствии с требованиями законодательства об обязательном медицинском страховании и приказом ФФОМС № 230, у суда отсутствуют основания полагать, что экспертиза от 26.02.2019 была целевой, а не плановой.

Исходя из положений пунктов 29-33 Приказа ФФОМС № 230, а также актов №  12425 (1-755) от 26.02.2019, Оренбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело именно плановую тематическую ЭКМП, а не целевую, поскольку экспертиза проведена в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам.

Тематика подтверждается видом страховых случаев, которые проверялись - наличие манипуляции А16.07.082 (сошлифовывание твердых тканей зуба) при болезнях полости рта из группы К05. Данные случаи выбираются за 2018 год, соответственно, нарушений по давности выборки случаев со стороны СМО допущено не было.

Помимо этого, приведенные доводы не опровергают фактические обстоятельства дела, связанные с необоснованным применением манипуляции А16.07.082 (сошлифовывание твердых тканей зуба) при болезнях полости рта из группы К05, ввиду чего также не могут быть приняты во внимание судом при вынесении решения по существу исковых требований.

Также судом первой инстанции обоснованно принято во внимание, что перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) закреплен Приложением № 8 к Приказу ФФОМС № 230.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2.2 договора № 103/19 предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, размер санкций, установленный в Приложении              № 8 к Приказу ФФОМС № 230, применяемых к медицинским организациям на территории Оренбургской области, устанавливается в соответствии с Тарифными соглашениями в сфере ОМС на территории Оренбургской области на соответствующий год.

Согласно Приложению 9 к Тарифному соглашению в системе ОМС Оренбургской области на 2018 год от 15.12.2017 «Перечень и размер санкций, применяемых к медицинским организациям в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2018 год», при выявлении дефектов/нарушений, предусмотренных пунктом 3.2.3. Перечня и размера санкций, применяется финансовая санкция в виде уменьшения оплаты в размере: 0,4 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, экспертом качества СМО дано правильное заключение о некачественном оказании медицинской помощи и обоснованно применена финансовая санкция в виде удержания соответствующей части оплаты.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отсутствии нарушений ответчиком законодательства об обязательном медицинском страховании и приказа ФФОМС № 230, и отсутствии противоправности его поведения, как обязательного элемента для наступления гражданской ответственности в виде возмещения убытков.

Иные доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. 

Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда. 

Каких-либо новых обстоятельств, опровергающих выводы суда, апеллянтом не приведено.

В силу изложенного суд апелляционной инстанции не усматривает правовых оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта. Нормы материального и процессуального права применены судом правильно.

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, по мнению суда апелляционной инстанции, не имеется. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Судебные расходы распределяются между сторонами в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

В связи с тем, что в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, судебные расходы остаются на её подателе.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 22.12.2020 по делу № А47-8547/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Лекарь» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья                                                 

О.Е. Бабина

Судьи:                                                                                

С.А. Карпусенко

М.В. Лукьянова