АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2 http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации 

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-1361/2023

г. Кострома

21 апреля 2023 года

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского  страхования Костромской области, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома, к Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы», ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>, о взыскании денежных средств в размере 506 038 руб. 66  коп.,  

установил. 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к областному  государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Стоматологическая  поликлиника № 1 города Костромы» о взыскании задолженности в общей сумме  506038 руб. 66 коп.  

07.04.2023 г. дело рассмотрено судом в порядке упрощенного производства,  принято решение в форме резолютивной, иск удовлетворен в полном объеме.  Взыскано с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы», ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>, зарегистрировано в качестве юридического лица 24.01.1995  г., адрес: 156013 

<

...>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 156013 

<

...>, зарегистрировано в качестве юридического лица 09.02.1993, денежные средства в общей сумме 506 038 руб. 66 коп.  

17.04.2023 от ответчика поступило ходатайство о составлении мотивированного решения.  

В соответствии с частью 2 статьи 229 АПК РФ суд составляет мотивированное решение.  

Исследовав представленные доказательства, суд установил следующие обстоятельства дела.  

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Фонд) проведена комплексная проверка использования  средств, направленных на финансовое обеспечение территориальной программы  обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2018 по 31.12.2019 в  ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы» (далее - Учреждение), осуществляющего деятельность в сфере обязательного медицинского  

страхования на территории Костромской области, в порядке, предусмотренном Положением о контроле.  

Проверка проводилась на основании приказа ТФОМС от 09.01.2020 г. Проверка проводилась с 14.01.2020 по 12.02.2020 г. 

По результатам проведенной проверки ТФОМС Костромской области в деятельности ОГБУЗ СП № 1 г. Костромы выявлено нарушение достоверности данных,  указанных в реестрах счетов на оплату медицинской помощи в части несоответствия дат оказания медицинской помощи табелям учета рабочего времени врачей  Ответчика в общей сумме 506 038,66 руб.  

Указанные нарушения зафиксированы в акте комплексной проверки от  12.0.2.2020 г.  

В ходе проведенного контрольного мероприятия изучались документы свидетельствующие об обоснованности производимых выплат в том числе: штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию  специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы  по личному составу, трудовые соглашения, коллективной медицинской помощи  врачами специалистами в период пребывания их в ежегодном оплачиваемом отпуске, во время болезни, в период выходных дней, учебных и дополнительных отпусков.  

Медицинской организацией пояснений по вышеуказанным фактам не представлено, данное нарушение не оспаривалось.  

Документов, подтверждающих оказание медицинской помощи врачами, указанными в реестрах счетов в спорный период, медицинской организацией в ходе  проведения проверки и при рассмотрения разногласий не предоставлено.  

15 апреля 2022 г. Фондом было выставлено требование № 1193 о перечислении необоснованно полученных денежных средств в размере 506 038 руб. 66 коп.,  которое было получено Учреждением 15.04.2022 г., что подтверждается печатью  ОГБУЗ СП № 1 г. Костромы.  

На добровольное исполнение требования установлено 10 календарных дней с  момента получения требования - до 25.04.2022 года включительно.  

Оплата необоснованно полученных средств обязательного медицинского  страхования по акту комплексной проверки от 12.02.2020 г. в размере 506 038,66  рублей ответчиком в бюджет Фонда не произведена.  

В связи с указанными обстоятельствами Фонд обратился в суд с иском о взыскании задолженности в судебном порядке.  

Ответчик представил отзыв, в удовлетворении исковых требований просит отказать, считает принятые доводы Фонда неправомерными.  

Проверка проведена на основании приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об  утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».  

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию (действовавший в рассматриваемом периоде) утвержден Приказом  Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36  (далее - Приказ № 36).  

В соответствии с Приказом № 36 предусмотрены следующие виды контроля  объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи.  

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об  объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании  предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям  договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского  страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», далее - Закон № 326-ФЗ).  

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических  сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной  документации медицинской организации (части 4, 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).  

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, печения и реабилитации,  степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326- ФЗ).  

Из приведенных норм следует, что действующим законодательством установлено несколько видов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи, при этом  эти виды контроля не являются последовательными этапами, а каждый из них  представляют собой самостоятельный вид контроля.  

Как следует из направленных актов проверки Фондом выявлено повторяющееся нарушение - несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов табелям учета рабочего времени.  

По смыслу вменяемого нарушения оно в полной мере соответствует коду дефекта 4.5 «Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в лервичной  медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)», содержащемуся в разделе 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного Приказом   № 36.  

Указанный дефект может быть выявлен исключительно по результатам медико-экономической экспертизы, основанной на сопоставлении данных не только реестров счетов, но и данных первичной медицинской документации, табелей учета  рабочего времени.  

При этом ни медико-экономический контроль, ни медико-экономическая экспертиза, в частности проверка соответствия данных реестров счетов данным табелей учета рабочего времени и данным, содержащимся в первичной медицинской  документации, Истцом не проводились.  

Как показала внутренняя проверка, действительно, в следствие технической  ошибки в программном комплексе Ответчика, данные в реестрах счетов являются в  части некорректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени.  

Таким образом, установление фактических дат оказания медицинской помо- 

щи, позволяет прийти к выводу об отсутствии у ответчика вменяемого нарушения  и, как следствие, об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.  

Претензий по качеству медицинской помощи истцом в рассматриваемых случаях не предъявлялось.  

Кроме того, согласно положениям ч. 1 ст. 196 ГК РФ общий срок исковой  давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200  настоящего Кодекса.  

Считает, что о наличии оснований для претензии истец узнал в ходе проверки,  т.е. не позднее января 2020 г. При этом исковое заявление датировано февралем  2023 г., т.е. за пределами срока исковой давности, что является самостоятельным  основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.  

Истец представил возражения на отзыв, считает доводы ответчика не состоятельными и основанными на неверном толковании норм законодательства.  

Исследовав материалы дела, суд установил приходит к следующим выводам.  

В соответствии с частью 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе  обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых  прав и законных интересов, в порядке, установленном настоящим Кодексом.  

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.  

Согласно положениям, предусмотренным частью 2 статьи 9, частями 3 и 4  статьи 65 АПК РФ, лица, участвующие в деле, вправе знать об аргументах друг  друга и обязаны раскрыть доказательства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений, перед другими лицами, участвующими в  деле, заблаговременно, до начала судебного разбирательства, учитывая при этом,  что они несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими  соответствующих процессуальных действий.  

В соответствии с частями 1- 5 статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает  доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем,  полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность  каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь  доказательств в их совокупности. Доказательство признается арбитражным судом  достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что со  держащиеся в нем сведения соответствуют действительности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.  Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной  силы.  

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон № 326- ФЗ). Данный Федеральный закон определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского  страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на  обязательное медицинское страхование неработающего населения.  

Федеральным законом № 326-Ф3 определено, что ОМС - это вид обязательно- 

го социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на  обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.  

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд  осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на  территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения  гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в  рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения  финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории  субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных  настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом  о бюджете территориального фонда.  

Согласно подпунктами 2, 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-  ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует  средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет  финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного  медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования  страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том  числе проводит проверки и ревизии.  

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.  

В соответствии с пунктом 5 части 1 статьи 6 и пунктом 12 части 7 статьи 34  Закона № 326-ФЗ контроль за использованием средств ОМС медицинскими учреждениями, в том числе проведение проверок и ревизий, осуществляется Территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов РФ в  рамках переданных полномочий в соответствии с Положением о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утв. приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73, действующего в спорный  период (далее - Положение).  

Согласно пункта 17, 17.1 Положения проверка использования средств, полученных медицинскими учреждениями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, включает проверку обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе проверяется правильность и своевременность  представления медицинской организацией в страховые медицинские организации  реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным  лица.  

В соответствии с пунктом 17.2 Положения проверка расходов, входящих в  

структуру тарифа, включает в себя, в частности, проверку расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда.  

В ходе контрольного мероприятия изучаются все документы, свидетельствующие об обоснованности производимых выплат в том числе: штатное расписание,  тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по личному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате  труда и т.д.), проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию  средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата,  премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых  взносов, установленных законодательством Российской Федерации.  

При проверке отражаются случаи расходования средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения,  материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования.  

Как следует из материалов дела, на основании Приказа от 09 января 2020 года   № 01 Фондом проведена комплексная проверка использования средств, направленных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования Областного государственного бюджетного учреждения  здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1» (далее -ОГБУЗ СП № 1 г.  Костромы, Учреждение) за период с 01.01.2018 по 31.12.2019 г.  

По результатам проведения проверки установлено необоснованное получение  средств ОМС, выразившееся в следующем.  

В ходе проведения проверки достоверности данных, указанных в реестрах и  счетах на оплату медицинской помощи, выборочно проанализированы реестры  счетов на оплату медицинской помощи, предоставленные Учреждением в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) для оплаты. По результатам ревизии  были выявлены факты несоответствия даты оказания медицинской помощи «Базы  данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи оказанной  застрахованным лицам Костромской области», данным табелей учета рабочего  времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.) в общей сумме 506 038,66 рублей, зафиксированные  в Акте комплексной проверки от 12 февраля 2020 года (стр. 9-30) (далее - Акт).  

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы Гражданского Кодекса РФ о возмездном оказании услуг, положения Федерального закона  21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закона № 326-ФЗ), Правил  обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава  Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н.  

В соответствие с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация является участником ОМС.  

В соответствии со статьей 37, части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на  оказание и оплату медицинской помощи. Приказом Минздрава России от  

24.12.2012 № 1355н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действовавшая  в спорный период.  

Согласно пункту 5.1.3 Договора на оказание и оплату медицинской помощи  по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется  осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения  и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия.  

В соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 утверждены общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.  

В целях обеспечения учета оказанной медицинской помощи застрахованным  гражданам в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 года № 79 приказом ТФОМС Костромской  области от 07 ноября 2018 года № 1039 утвержден Регламент информационного  взаимодействия между ТФОМС, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования Костромской области (далее -Регламент).  

В соответствии с Регламентом при информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования Медицинская организация направляет сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации в формате обмена согласно таблицам 1-6.  В соответствии с таблицей 1 «Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи» Регламента при направлении реестров счетов обязательным для заполнения  полем является идентификация лечащего врача (специальность, СНИЛС и т.д.).  

В соответствии с Разделом 5 «Структура общих файлов информационного  обмена» таблицы 5.1. «Файл персональных данных» обязательными полями для  заполнения по коду элемента DOKT являются Фамилия, имя, Отчество лечащего  врача. В переданных реестрах счетов в сведениях о лечащем враче оказывающих  медицинскую помощь пациентам указывались врачи, которые согласно табелю  учета рабочего времени, предоставленного медицинской организацией на проверку, находились в отпусках, на учебе или больничном листе.  

Таким образом, медицинская помощь врачом в период нахождения его в отпуске, на учебе или больничном листе фактически оказана быть не могла, в связи с  чем ТФОМС приходит к выводу о неосновательном обогащении медицинской организации, то есть о необоснованности получения средств ОМС медицинской организацией.  

После получения и подписания Акта комплексной проверки Учреждением  был направлен Акт разногласий от 14.02.2020 г. В указанных разногласиях отсутствует пункт по установленному факту необоснованного получения денежных  средств в общей сумме 506 038,66 рублей по оплате случаев оказания медицинской  помощи врачами- специалистами в период пребывания их в ежегодном оплачиваемом отпуске, во время болезни, в период выходных дней, учебных и дополнительных отпусков. Медицинской организацией пояснений по вышеуказанным фактам  

не представлено, данное нарушение не оспаривалось.  

Документов, подтверждающих оказание медицинской помощи врачами, указанными в реестрах счетов в спорный период, медицинской организацией в ходе  проведения проверки и при рассмотрения разногласий не предоставлено.  

15 апреля 2022 г. Фондом было выставлено требование № 1193 о перечислении необоснованно полученных денежных средств в размере 506 038 руб. 66 коп.,  которое было получено Учреждением 15.04.2022 г., что подтверждается печатью  ОГБУЗ СП № 1 г. Костромы.  

На добровольное исполнение требования установлено 10 календарных дней с  момента получения требования - до 25.04.2022 года включительно.  

До настоящего момента оплата необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования по акту комплексной проверки от 12.02.2020 г.  в размере 506 038,66 рублей Областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы» в  бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области не произведена.  

В силу статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными  правовыми актами или сделкой оснований приобрело имущество за счет другого  лица, обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное имущество  (неосновательное обогащение).  

Данное правило применяется независимо от того, явилось ли неосновательное  обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.  

При указанных обстоятельствах заявлены исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.  

Доводы, приведенные ответчиком в отзыве. Суд признает не состоятельными  исходя из следующего.  

Ответчик полагает, что проверка Фондом проведена на основании приказа  ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».  

Данный порядок устанавливает правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.  

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному  лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической  экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.  

В силу части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осу- 

ществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного  медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом (пункт  2); осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского  страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12). Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в медицинскую организацию, являются средствами целевого  финансирования.  

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными  фондами обязательного медицинского страхования» утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными  фондами обязательного медицинского страхования (далее - Положение о контроле).  

Положение о контроле разработано в соответствии с Федеральным законом от  29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации» в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования  медицинскими организациями путем проведения проверок и ревизий (далее - проверки).  

В пункте 5 Положения о контроле установлено, что проверки проводятся в  соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки).  

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом  возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, но не реже чем 1  (один) раз в два года. Периодичность проведения плановых комплексных проверок  устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.  

В силу пункта 6 Положения о контроле основанием для проведения проверки  является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения  проверки, при этом для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок.  

Согласно п.7 Положения о контроле для проведения проверки составляется  программа проверки или используется типовая программа проверки, которые  утверждаются директором территориального фонда.  

В соответствии с пунктом 17.2 Положения проверка расходов, входящих в  структуру тарифа, включает в себя, в частности, проверку расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда.  

В ходе контрольного мероприятия изучаются все документы, свидетельствующие об обоснованности производимых выплат в том числе: штатное расписание,  тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по лич- 

ному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате  труда и т.д.), проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию  средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата,  премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых  взносов, установленных законодательством Российской Федерации.  

При проверке отражаются случаи расходования средств обязательного медицинского страхования на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения,  материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной  программы обязательного медицинского страхования.  

В данном случае плановая комплексная проверка использования средств,  направленных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы» проводилась на основании приказа ФФОМС от 16.04.2012 г. № 73  «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских  организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского  страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» с целью контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании медицинской организацией. Приказ ФФОМС от 16.04.2012 г.   № 73 (действовавший в спорный период) является специальной нормой, регулирующей проведение контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.  

Таким образом, вышеуказанные нормативно-правовые акты регламентируют  разные виды контрольных мероприятий, проводимых территориальными фондами.  

В соответствии с п.3 Приложения № 2 Приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73  проверки проводятся с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и  принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами  Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.  

Результаты проверки излагаются и оформляются в Акте проверки на основании проверенных данных и фактов, подтвержденных документами, результатами  проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки.  

Описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в  том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского  страхования), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в  чем они выразились, сумм документально подтвержденных нецелевых расходов и  расходов, произведенных с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов.  

С целью контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании медицинской организацией на основании приказа директора  Фонда от 09.01.2020 № 1 проведена плановая комплексная проверка, сформирована  комиссия, а также утверждена программа комплексной проверки.  

Согласно пункту 24 Приложения № 2 Положения о контроле при несогласии с  актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, о том,  

что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки  или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со  дня получения акта проверки.  

Так, согласно п. 28 Приложения № 2 Положения о контроле при наличии  письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней  со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю медицинской организации письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений  на акт проверки, подготовленное структурным подразделением территориального  фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) медицинской организации.  

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений медицинской организации в письменное сообщение  включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом. При этом, направление претензий по результатам проведения контрольных мероприятий вышеуказанным Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 не предусмотрено.  

Требование об оплате случаев оказания медицинской помощи врачами-специалистами в период пребывания их в ежегодном оплачиваемом отпуске по  установленному факту необоснованного получения денежных средств по акту плановой комплексной проверки от 15.04.2022 г. № 1193 было получено Ответчиком  15.04.2020 г. что подтверждается оттиском входящего штампа Ответчика.  

Таким образом, Фондом исполнено предусмотренное п. 28 Приказа ФФОМС  от 16.04.2012 № 73 досудебное урегулирование путем направления требования об  оплате случаев оказания медицинской помощи врачами-специалистами в период  пребывания их в ежегодном оплачиваемом отпуске по установленному факту необоснованного получения денежных средств по акту плановой комплексной проверки от 12.02.2020.  

Ответчик исчисляет срок исковой давности с января 2020 года. Данный довод  является необоснованным. Комплексная проверка использования средств, направленных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного  медицинского страхования в ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 города  Костромы», была проведена комиссией Фонда на основании приказа территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области от  09 января 2020 года № 1 согласно утвержденной программы проверки. Дата окончания проверки согласно акта - 12.02.2020 г.  

Ответчик письмом от 14.02.2020 выразил свое несогласие с результатами проверки Фонда, направив письменные возражения к акту проверки от 12.02.2020 г.  Фонд, получив разногласия медицинской организации (Ответчика), рассмотрел  возражения и признал их частично обоснованными.  

В ответе на возражения из текста акта Фондом были исключены п. 1.2.,  пп.1.2.1., 1.2.2. на страницах 65-69, а п. 2 Заключения на стр. 81 Акта, касающийся  восстановления нецелевого использования средств территориальной программы  обязательного медицинского страхования, не относящегося к предмету спора в  

рамках данного искового заявления, был отредактирован.  

В представленных ответчиком разногласиях отсутствует пункт по установленному факту необоснованного получения денежных средств в общей сумме  506038,66 рублей по оплате случаев оказания медицинской помощи врачами - специалистами в период пребывания их в ежегодном оплачиваемом отпуске, во время  болезни, в период выходных дней, учебных и дополнительных отпусков. Медицинской организацией пояснений по вышеуказанным фактам не представлено, данное  нарушение не оспаривалось.  

Результаты рассмотрения направлены в адрес ответчика письмом от  20.02.2020 г. № 798 и получены последним 21.02.2020 г. (входящий номер 35), что  подтверждается оттиском входящего штампа ответчика.  

Таким образом, окончательный результат проверки был принят с учетом рассмотренных возражений и приобщен к материалам проверки. Соответственно срок  исковой давности надлежит исчислять с даты получения ответчиком ответа на возражения по разногласиям к Акту проверки от 12.02.2020 г., то есть - с 21.02.2020 г.  

Письмо от 15.04.2022 г. № 1193 о необходимости перечисления в бюджет  Фонда по установленному факту необоснованного получения денежных средств  по акту плановой комплексной проверки от 12.02.2020 г., было получено Ответчиком 15.04.2022 г. что подтверждается оттиском входящего штампа Ответчика.  

В соответствии с частью 1 статьи 196 Гражданского кодекса Российской Федерации общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в  соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса. Согласно пункту 1 статьи 200  Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности  начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего  права. По обязательствам с определенным сроком исполнения течение исковой  давности начинается по окончании срока исполнения (пункт 2 статьи 200 Гражданского кодекса Российской Федерации).  

В силу статьи 203 Гражданского кодекса Российской Федерации течение срока исковой давности прерывается совершением обязанным лицом действий, свидетельствующих о признании долга. После перерыва течение срока исковой давности  начинается заново; время, истекшее до перерыва, не засчитывается в новый срок.  

Согласно п. 28 Положения о контроле в случае непризнания обоснованными  возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что  сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том  числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней  исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным  фондом.  

Ответчик в отзыве на исковое заявление ссылается на то, что Акт комплексной проверки датирован 12 января 2020 года. Вместе с тем как указывает Фонд, в  преамбуле акта была допущена описка - вместо 12 февраля 2020 года указана дата  12 января 2020 года. Впоследствии, в ответе на возражения (имеется в материалах  дела) и дальнейшей деловой переписке между истцом и ответчиком указана верная  дата Акта - 12 февраля 2020 года.  

Таким образом, истцом срок исковой давности не пропущен. 

Ответчик в отзыве на исковое заявление указывает, что провел внутреннюю  проверку, в результате которой действительно, вследствие технической ошибки в  программном комплексе Ответчика, данные в реестрах счетов являются в части не- 

корректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени.  

Как указывает Фонд и что признается судом обоснованным, реестры счетов  формируются на основании данных первичной медицинской документации. Данные должны быть идентичны.  

При проведении проверочных мероприятий ревизоры контрольно-ревизионного управления Фонда проверяют, в том числе, соответствие данных табелей учета рабочего времени данным первичной медицинской документации.  

Таким образом, медицинская помощь врачом в период нахождения врача в  отпуске фактически оказана быть не могла, в связи с чем, ТФОМС Костромской  области считает, что медицинской организацией средства ОМС получены неосновательно (неосновательное обогащение).  

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в доход федерального бюджета РФ.  

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить. 

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы», ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрировано в качестве юридического лица 24.01.1995 г., адрес: 156013 

<

...>,  

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования  Костромской области, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 156013 

<

...>, зарегистрировано в качестве юридического лица  09.02.1993,  

денежные средства в общей сумме 506 038 руб. 66 коп.  Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя.  

Взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1 города Костромы», ИНН  

<

***>, ОГРН 

<

***>, зарегистрировано в качестве юридического лица 24.01.1995 г., адрес: 156013 

<

...>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 13 121 руб.  

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета  государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную  силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса  РФ и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.  

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.  

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его  принятия, если не подана апелляционная жалоба.  

По заявлению лица, участвующего в деле, арбитражный суд составляет мотивированное решение.  

Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного  производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно- 

телекоммуникационной сети "Интернет".  

В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.  

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или  не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.  

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения - со дня принятия решения в полном объеме.  

Это решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде  апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции  отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы,  может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации.  

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на  официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет".  

Судья Д.А. Мосунов 

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 15.03.2023 9:48:00

Кому выдана Мосунов Денис Александрович