АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru   

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А29-7920/2020

02 декабря 2020 года

г. Сыктывкар

Резолютивная часть решения объявлена 25 ноября 2020 года, полный текст решения изготовлен 02 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи  Юдиной О.П., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело 

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>; ОГРН:  

<

***>), 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>);

о взыскании задолженности и пеней,

при участии:

от истца: ФИО2 – по доверенности от 29.05.2020,

от ответчика: ФИО3 – по доверенности от 20.05.2020,

от третьего лица: ФИО4 – по доверенности от 25.08.2020,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (далее – истец, ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника») обратилось в Арбитражный суд Республики Коми  к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми  (далее – ответчик, ООО «Капитал Медицинское Страхование») о взыскании 36 989 руб. 99 коп. задолженности по оплате медицинской помощи за декабрь 2018 года, пени в размере                1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от суммы долга за каждый день просрочки.

Определением от 09.07.2020 исковое заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

От ответчика в материалы дела поступил отзыв на исковое заявление от 15.07.2020 № 6262, в котором он не согласен с исковыми требованиями, настаивает на отсутствии соответствующих денежных средств для выплаты истцу стоимости оказанной медицинской помощи, которые подлежат возмещению государственным бюджетным учреждением Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми», указывает, что в материалы дела истцом не представлено обращение к страховой медицинской организации и ТФОМС, в котором бы указывалось на обоснования необходимости представления средств из нормированного страхового запаса в соответствии с пунктом 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В отношении требований о взыскании неустойки ответчик указал, что неустойка взысканию не подлежит, так как сам факт правонарушения со стороны ответчика отсутствует; истец не совершил действий, вследствие которых ответчик получил бы денежные средства для оплаты услуг истца; вина ответчика отсутствует.

Так же ответчик просит привлечь к участию в деле в качестве третьего лица Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный Фонд  обязательного медицинского страхования Республики Коми».

В возражениях на отзыв ответчика от 17.08.2020 № 5296 истец не согласен с доводами ответчика, считает их необоснованными, вопрос о привлечении к участию в деле третьего лица оставляет на усмотрение суда.

Ответчик указал, что поскольку Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - ГУ ТФОМС Республики Коми) не является стороной (заказчиком) по договору от 29.12.2018 № 58, довод ответчика о том, что ответчиком по настоящему спору может выступать только ГУ ТФОМС Республики Коми, является необоснованным и противоречит нормам права. Кроме того, Федеральным законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования не предусмотрено право истца обращаться в территориальный ФОМС за выделением средств для оплаты оказанной медицинской помощи.

Также ответчик считает, что задолженность страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи за декабрь 2018 года в размере 36 989 руб. 99 коп. подтверждена актом сверки расчетов между филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми и ГБУЗ «Эжвинская городская поликлиника» по состоянию на 01.01.2020; таким образом, ответчиком подтвержден факт оказания истцом медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме. 

Определением от 07.09.2020  суд перешел к рассмотрению настоящего дела по общим правилам искового производства, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – третье лицо, ГУ ТФОМС Республики Коми).

Третье лицо - ГУ ТФОМС Республики Коми в отзыве от 28.09.2020 № 03-62/5231 указало, что не является стороной договора страхования, заключенного между истцом и ответчиком, соответственно, подтвердить наличие (отсутствие) задолженности ответчика перед истцом со стороны Фонда не представляется возможным, а свои обязательства перед ответчиком за 2018 год Фондом исполнены полностью

От истца поступило заявление от 26.10.2020 № 7369 об уточнении исковых требований, согласно которому он просит взыскать с ответчика 36 989 руб. 99 коп. задолженности по оплате медицинской помощи за декабрь 2018 года, пени в размере 6 249 руб. 46 коп. за период с 16.01.2019 по 30.10.2020.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  уточнение исковых требований принято судом к рассмотрению по существу.

Ответчик письмом от 28.10.2020 направил дополнительные доказательства по делу, запрошенные судом – заявки на получение целевых средств.

Представитель истца в судебном заседании поддержал заявленные требования, уточнил  исковые требования в части неустойки, просит взыскать с ответчика неустойку по состоянию на день вынесения решения суда.

На основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Уточнение исковых требований соответствует процессуальным правам истца и принимается судом к рассмотрению по существу. 

Представитель ответчика поддержала возражения, указанные в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица поддержала доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление.

Изучив материалы дела и заслушав представителей сторон и третьего лица, суд установил.

Как видно из  дела, между ООО «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 58 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктами 9 и 10 договора, срок действия договора с 01.01.2019 по 31.12.2019 и действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В период до 01.01.2019 между сторонами действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2017 № 27. 

Как следует из подписанного сторонами акта сверки расчетов по состоянию на 01.01.2020 за декабрь 2018 года у ответчика перед истцом имеется задолженность по оплате оказанной медицинской помощи в размере 36 989 руб. 99 коп., в том числе по оплате медицинской помощи ГБУЗ РК «Эжвинская детская городская поликлиника» (правопредшественника ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника») в размере 1 397 руб. 32 коп, подтвержденная актом сверки взаиморасчетов между ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Коми и  ГБУЗ РК «Эжвинская детская городская поликлиника» по состоянию на 01.04.2019.

Претензией от 20.03.2020 № 2045 истец обратился к ответчику с требованием оплатить указанную задолженность, однако письмом от 24.03.2020 № 2499 ответчик отказался в добровольном порядке оплатить долг, указав, что ГУ ТФОМС Республики Коми выделил целевые средства для оплаты медицинской помощи за декабрь 2018 года не в полном объеме.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи послужило основанием для обращения ГБУЗ РК «Эжвинская городская поликлиника» с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Оценив представленные доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению на основании следующего.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

В целях реализации конституционных прав и свобод граждан законодательно закреплены условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи населению, участие медицинских учреждений разных форм собственности в программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом, как следует из действующего правового регулирования  вопросов возмещения медицинским учреждениям оказанных ими медицинских услуг застрахованным лицам (населению) (ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, п. 110 Правил ОМС), а также заключенного в соответствии с ними спорного договора  между сторонами, оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, уставленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, на законодательном уровне также закреплено правило о недопустимости отказа пациенту в оказании  медицинской помощи, а также право пациента на выбор медицинского учреждения, что при наличии существующего порядка возмещения медицинским учреждениям расходов на оказанные им услуги застрахованному населению по программе ОМС (согласно выделенным объемам) указывает на несовершенность такого правового регулирования. В таком случае медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС,  обязано оказать бесплатную медицинскую помощь любому обратившемуся к нему застрахованному лицу, при этом не получая возмещение по оплате таких услуг со ссылкой на превышение установленного в отношении него территориальной программой ОМС объема медицинской помощи.

Так, в силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к числу основных принципов охраны здоровья граждан относятся приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанная правовая норма носит лишь организационный характер, направленный на установление комиссионного порядка перераспределения средств территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями с учетом анализа заболеваемости населения, объемов фактического оказания услуг разными медицинскими учреждениями в динамике и т.д. Иное, а именно неизменность предоставленного медицинской организации объема территориальной программы ОМС, отсутствие при этом учета фактически оказанной медицинской помощи, повлекло бы за собой одновременный дефицит и профицит таких средств у разных медицинских учреждений, дисбаланс обеспечения медицинской помощью населения, послужило бы проявлением ограничения конкуренции  между медицинскими учреждениями, а также нарушение прав пациентов на выбор лечебного учреждения и врача. 

Потребность населения в медицинской помощи не может ограничиваться пределами, установленными нормативно, поскольку является объективным показателем.

В случае обращения пациента за медицинской помощью в конкретное медицинское учреждение такая помощь подлежит оплате из средств ОМС однократно и только указанному учреждению, что не может ущемлять прав других медицинских учреждений, в которые данный пациент не обратился (в том числе по месту своего прикрепления), а также необоснованно увеличивать затраты средств территориальной программы ОМС, поскольку такое обращение пациента это объективный фактор, не зависящий от конкретного медицинского учреждения, не имеющего права отказать пациенту в медицинской помощи.  

Таким образом,  приведенное законодательное регулирование не может толковаться как допускающее освобождение страховой организации от обязательств по оплате фактически оказанной медицинской помощи исключительно по мотиву превышения установленных объёмов. Иной подход приводил бы к ущемлению прав медицинских организаций вследствие безвозмездного пользования их услугами.

В силу части 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация вправе обратиться за предоставлением дополнительных средств в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При этом, негативные последствия несоответствия утверждённого объёма медицинской помощи фактическим потребностям не могут быть возложены на пациентов либо медицинские организации.

В силу пункта 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных истцом услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.

Согласно расчету истца, задолженность ответчика по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2018 года составляет 36 989 руб. 99 коп.

Задолженность ответчика в данной сумме ответчиком не оспаривается и подтверждена подписанным сторонами актом сверки расчетов по состоянию на 01.01.2020.

Ответчик контррасчет суммы иска не представил, возражений относительно сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной истцом сверх выделенного объема, а также примененных им тарифов, не заявил, как и не представил доказательств отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

При таких обстоятельствах, в отсутствие в материалах дела доказательств оплаты задолженности,  суд признает требования истца подлежащими удовлетворению, поскольку оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежат оплате ответчиком в полном объеме.

При изложенных обстоятельствах суд удовлетворяет требования истца в части  взыскания с ответчика 36 989 руб. 99 коп. долга.

Кроме того, истцом к взысканию с ответчика заявлена неустойка на основании пункта 7.1. договора за период с 16.01.2019 по день вынесения решения суда.

В соответствии с пунктом  1 статьи  329 Гражданского кодекса Российской Федерации, исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

Пунктом 1 статьи  330 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. 

Согласно статье 331  Гражданского кодекса Российской Федерации   соглашение о неустойке должно быть совершено в письменной форме независимо от формы основного обязательства.

В соответствии с положениями статьи 332 Гражданского кодекса Российской Федерации   кредитор вправе требовать уплаты неустойки, определенной законом (законной неустойки), независимо от того, предусмотрена ли обязанность ее уплаты соглашением сторон. Размер законной неустойки может быть увеличен соглашением сторон, если закон этого не запрещает.

Таким образом, гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение.

В ходе рассмотрения дела судом установлено нарушение со стороны ответчика срока оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в связи с чем исковые требования о взыскании неустойки за нарушение условий договора заявлены истцом правомерно.  

Согласно расчету суда неустойка за просрочку исполнения ответчиком обязательств по договору за период с 16.01.2019 по 25.11.2020 (дату вынесения арбитражным судом решения по делу) составила  6 491 руб.                 24 коп. 

На основании вышеизложенного, суд считает обоснованными исковые требования государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» 36 989 руб. 99 коп. долга и 6 491 руб. 24 коп. пеней за период с 16.01.2019 по 25.11.2020. 

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171, 176, 180-181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Эжвинская городская поликлиника» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 36 989 руб. 99 коп. долга, 6 491 руб. 24 коп. пеней, 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу по заявлению взыскателя.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья                              О.П. Юдина