АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

г. Салехард, ул. Республики, д.102, тел. (34922) 5-31-00, 

www.yamal.arbitr.ru, e-mail: info@yamal.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

(мотивированное)

Дело № А81-9387/2022

г. Салехард

08 ноября 2022 года

Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа в составе судьи       Осиповой Ю.Г., рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа о составлении мотивированного решения, 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» о взыскании штрафа в размере 40 661 рубля 01 копейки по договору № 3 от 01.01.2020.

Определением о принятии заявления к производству от 26.07.2022 суд назначил дело к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова представителей лиц, участвующих в деле, в соответствии с нормами главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Указанным определением в соответствии с ч. 3 ст. 228 АПК РФ были установлены сроки для представления соответствующих доказательств и пояснений.

Исковое заявление и приложенные к нему документы также были опубликованы в сети интернет на сайте: http://kad.arbitr.ru для ознакомления.

Стороны надлежащим образом были извещены о принятии заявления к производству, что подтверждается соответствующими почтовыми отправлениями.

От ответчика поступил отзыв.

В соответствии со ст. 229 АПК РФ, 27 октября 2022 года суд вынес решение в виде резолютивной части, согласно которому в удовлетворении исковых требований было отказано.

Согласно сведениям, содержащимся в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на сайте: http://kad.arbitr.ru, резолютивная часть решения была опубликована 28 октября 2022 года.

31 октября 2022 года от истца через систему электронной подачи документов «Мой Арбитр» поступило заявление о составлении мотивированного решения.

В соответствии с частью 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Из обстоятельств дела известно, что 01 января 2020 года стороны заключили договор № 3, по условиям которого Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (территориальный фонд) принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховой медицинской организации) в сфере обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация, в свою очередь, обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.  

Как следует из искового заявления, согласно приказу № 361 от 08.11.2021 была проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использовании средств обязательного медицинского страхования АО  «Страховая компания «Согаз-Мед» за период с 01.01.2020 по 31.12.2020. В результате проведенной проверки были выявлены нарушения. Нарушения зафиксированы в акте от 02.12.2021.  

Акт проверки ответчиком был подписан с возражениями.

По факту проведенной проверки были установлены следующие нарушения.

В нарушение пункта 2.25 Договора ОМС, статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ 1 жалоба застрахованного лица рассмотрены в срок, превышающий 60 дней с даты поступления жалобы в страховую медицинскую организацию.

В ходе выборочной проверки соблюдения сроков рассмотрения письменных обращений граждан установлено, что страховой медицинской организацией не дан окончательный ответ в установленные законодательством сроки по Заявлению от ФИО1, которое поступило в страховую медицинскую организацию от представителя по доверенности ФИО3 20.01.2020.

Так, в представленном заявлении заявитель просит провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной ГБУЗ ФИО2 «Ноябрьская ЦГБ».

29.01.2020 от данной медицинской организации поступил оригинал медицинской документации для проведения АО «СОГАЗ-Мед» ЭКМП.

19.02.2020 страховой медицинской организацией дан промежуточный ответ, в котором сообщалось о продлении срока рассмотрения обращения на 30 дней, поскольку на тот момент проводилась ЭКМП.

Письмом от 16.03.2020 № И-1312/Р-89/20 ФИО3 было сообщено, что            по представленной медицинской документации проведена ЭКМП, по результатам согласования которой ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» заявитель будет ознакомлен с ее результатами.

Вместе с тем, страховой медицинской организацией в нарушение пункта 2.25 Договора ОМС, статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ окончательный ответ с результатами экспертизы доведен до Заявителя 21.04.2020, что подтверждается письмом от 21.04.2020 № И-2019/Р-89120.

В соответствии с пунктом 8 Перечня санкций за отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) установлен штраф в размере 100 % подушевого      норматива      финансирования      территориальной      программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

В соответствии с пунктом 14.3 раздела XIV Территориальной программы на 2020 год подушевой норматив финансирования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26.12.2019 № 1425-П, составлял 40 661,01 рублей.

Следовательно, сумма финансовых санкций за 1 случай нарушения сроков рассмотрения обращений граждан и не своевременного доведения до заявителя результатов ЭКМП составляет 40 661,01 рублей.

Возражения на Акт проверки поступили в по электронному документообороту 14.02.2022, что подтверждается входящим регистрационным № 694 от 14.02.2022. Указанные возражения не были приняты Территориальным фондом во внимание и рассмотрены по существу, изложенных в них доводов, в связи с нарушением сроков для их направления АО «СОГАЗ-Мед» установленных Приказом № 255н.

Согласно пункта 7 Договора ОМС, страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а так же в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных ТФОМС ЯНАО на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет Фонда в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты предъявления требований.

Общество не согласно с выводом ТФОМС о допущенном нарушении сроков рассмотрения обращения застрахованного лица, о чем указало в протоколе разногласий, направленном в ТФОМС 08.12.2021 за номером И-6740/р-89/21, что подтверждается описью и отчетом о доставке Почты России. Уведомление о вручении отправленных документов адресату - ТФОМС ЯНАО в СМО поступило 21.12.2021.

13.02.2022 г. специалистом СМО, в связи с отсутствием какого-либо ответа на отправленный в ТФОМС протокол разногласий № 1 по акту проверки от 02.12.2021 г., был осуществлён телефонный звонок в приемную ТФОМС и задан вопрос, об итогах его рассмотрения. На что истец обратился с просьбой прислать скан исходящего сопроводительного письма с протоколом разногласий на электронную почту ТФОМС ЯНАО.

14.02.2022 сканированные копии документов, которые были отправлены СМО своевременно, были повторно отправлены на электронную почту ТФОМС ЯНАО.

Однако, ТФОМС не рассмотрел доводы, указанные Обществом в протоколе разногласий, необоснованно посчитав пропущенным срок его предоставления, как отправленный 14.02.2022.

Между тем, ТФОМС не учтено, что в обращении от 20.01.2020г. ФИО3 просит провести экспертизу оказания медицинской помощи, что СМО и было осуществлено и подтверждается ответом на обращение от 16.03.2020 г. При этом в обращении застрахованный не просил предоставить сами акты экспертиз, а просил предоставить просто ответ.

Считает, что сроки предоставления ответа не нарушены, 60 дней истекали 21.03.2020, при этом ЭКМП была проведена и ответ застрахованному лицу о ее проведении предоставлен 16.03.2020.

Ответчик заявил о снижении штрафа в соответствии со ст. 333 ГК РФ, указывает, что сумма штрафных санкций явна несоразмерна.

Истец не оспорил результаты проведенной СМО экспертизы, таким образом обязательство по проведению самой экспертизы выполнено надлежащим образом и в установленный срок, претензии к качеству проведенной экспертизы у ТФОМС отсутствуют. Застрахованное лицо не обращалось с жалобами ни к истцу ни к ответчику о несвоевременном предоставлении ответа.

Требования истца не подлежат удовлетворению исходя из следующего.

Согласно части 4 статья 1 федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» АО «СОГАЗ-Мед» осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с федеральным законом № 59-ФЗ.

В силу статьи 12 федерального закона № 59-ФЗ письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. Государственный орган, орган местного самоуправления дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более, чем на 30 дней, уведомив о продлении срока рассмотрения гражданина, направившего обращение.

В соответствии с пунктом 2.25 договора № 3 от 01.01.2020 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, Страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Из изложенного следует, что Федеральным законом N 59-ФЗ гарантировано право гражданина на получение письменного ответа существу поставленных в обращении вопросов (пункт 3 статьи 5). На государственный орган, должностное лицо закон возлагает обязанность дачи письменного ответа по существу поставленных в обращении вопросов (пункт 4 части 1 статьи 10).

Судом установлено, что обращение гражданина ФИО1 поступило в Страховую медицинскую организацию 20.01.2020 с просьбой провести комплексную независимую экспертизу оказания медицинских услуг. 19.02.2020 Страховой медицинской организацией дан ответ на обращение, в котором указано о продлении срока рассмотрения обращения на 30 дней в связи с проведением комплексной независимой экспертизы. 16.03.2020 гражданину ФИО3 дан ответ за номером И-1312/Р-89/20 о том, что по представленной медицинской документации проведена комплексная независимая экспертиза, акты экспертизы направлены в адрес ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» на согласование, по окончанию согласования заявитель будет ознакомлен с ее результатами.

Содержание данного ответа позволяет сделать вывод, о том, что ответчик обеспечил объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения застрахованного лица, обеспечило проведение в установленный срок экспертизы качества медицинской помощи по жалобе, в связи с чем, обращение ФИО4 было рассмотрено по существу поставленных в нем вопросов в установленный законом срок.

Поскольку обязанность по проведению комплексной независимой экспертизы оказания медицинских услуг ответчиком фактически исполнена, а также учитывая  последующее направление результатов экспертизы в адрес застрахованного лица (21.04.2021), суд приходит к выводу об отсутствии оснований для наложения штрафа за нарушение обязанности предусмотренной договором ОМС.

С учетом предмета спора, иные доводы ответчика (в том числе не рассмотрение истцом разногласий  к акту в связи с пропуском срока представления возражений) не имеют правового значения и не влияют на установленные обстоятельства.

Таким образом, исковые требования удовлетворению не подлежат. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении исковых требований отказать.

2. Мотивированное решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия в полном объеме.

3. В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

4. Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

5. По ходатайству указанных лиц копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

 

Судья                                                                                              Ю.Г. Осипова