АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

450057, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 63а, тел. (347) 272-13-89, 

факс (347) 272-27-40, сервис для подачи документов в электронном виде: http://my.arbitr.ru

сайт http://ufa.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. УфаДело № А07-26014/2016

18.08.2017

Резолютивная часть решения объявлена 11.07.2017

Полный текст решения изготовлен 18.08.2017

Арбитражный суд Республики Башкортостан в лице судьи   Журавлевой М.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Неклееновой М.М., рассмотрев дело по иску 

Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая Компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан городская клиническая больница № 21 города Уфа (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного страхования Республики Башкортостан 

о взыскании 56 266 руб.

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО2, доверенность № 109(мед) от 30.06.2017 

от ответчика  – ФИО3, доверенность № 10 от 29.05.2017, 

от третьего лица – ФИО4, доверенность   № Д-10 от 21.07.2016,

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая Компания»  (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Башкортостан городская клиническая больница № 21 города Уфа о взыскании 56 266 руб. – суммы штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные требования.

Представитель ответчика исковые  требования не признает, представил отзыв.

Представитель третьего лица  просит исковые требования удовлетворить, поддерживает позицию истца. 

Выслушав присутствующих  представителей, исследовав материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из искового заявления, во исполнение норм Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) между Истцом (страховой медицинской организацией ЗАО «МАКС-М») и ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 г. № 38/13 (далее - Договор №38/13 ), по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с условиями данного договора  организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом  результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор № 38/13 действовал в 2013 году, в 2014 году, до 01.03.2015 года.

Также  между Истцом и ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа - Ответчиком - заключен  на аналогичных условиях договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013г. № 115/13 (далее - Договор №115/13). Период действия Договора с учетом дополнительных соглашений - 2013, 2014, 2015 годы. В настоящее время действует договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный 01.12.2015 года № 93/16.

На основании распоряжений Правительства РБ от 17 октября 2014г. № 1076-р и oт 31 октября 2014г. № 1157-р   ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника  и ГБУЗ  РБ  Городская  клиническая  больница №  21   г.   Уфа реорганизованы  путем присоединения первого ко второму с передачей прав, обязанностей и имущества.

По утверждению истца, ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа является правопреемником ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника и надлежащим ответчиком в деле о неисполнении обязательств как по договору № 115/13 , так и по договору № 38/13, что также подтверждается дополнительным соглашением № 7 к Договору с Ответчиком от 11.01.2013 № 115/13.

Согласно п. 10 части 2 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Организация контроля и Порядок его проведения и оформления, регламентируются статьей 40 Закона об ОМС, Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС № 230) и п. 4.3 заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлен в статье 41 Закона об ОМС, в Приказе ФФОМС № 230 и п.п. 2.2, 6 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1. В соответствии с нормами Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом ФФОМС№ 230 и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 г. № 38/13 ЗАО «МАКС-М» была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи медицинских услуг, оказанных ГБУЗРБ Уфимская центральная районная поликлиника. По результатам экспертизы был оформлен Акт № 497 от 15.09.2014 г. по форме, утвержденной Приказом ФФОМС № 230, в соответствии с которым на ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника были наложены штрафные санкции в размере 16 076 рублей 00 коп., примененные в соответствии с Приложением № 3 к договору № 38/13, и выдано предписание № 099.497.2014 от 11.12.2014 г. «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Указанный акт был подписан главным врачом без разногласий и не был обжалован ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника в установленном порядке, но в установленный Предписанием срок штраф не был уплачен.

Договор № 38/13 между ЗАО «МАКС-М» и ГБУЗ РБ Уфимская Центральная районная поликлиника прекратил свое действие с 01.03.2015 г. в связи с реорганизацией ГБУЗ РБ УЦРП путем присоединения к ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа. Завершение расчетов по данному договору было оформлено Актом сверки за февраль 2015 года,  в котором ГБУЗ РБ Уфимская Центральная районная поликлиника признала задолженность перед ЗАО «МАКС-М» по уплате штрафа в сумме 16 076,00 руб.

В соответствии с дополнительным соглашением № 7 к Договору 115/13 в адрес Ответчика (как правопреемника) Истцом были направлены копии акта экспертизы качества медицинской помощи № 497 от 15.09.2014 и копия акта сверки с ГБУЗ РБ Уфимская Центральная районная поликлиника за февраль 2015 года с предложением произвести оплату задолженности, что подтверждается письмом от 02.07.2015г. № 498. Ответчик письмом от 05.08.2015 г. № 1616 проинформировал Истца, что ведет работу по розыску предписаний и актов экспертизы качества медицинской помощи.

08.02.2016г.  Истцом повторно направлено Ответчику предложение погасить просроченную задолженность (письмо от № 97). Ответ в адрес Истца не поступил.

2. Также в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 г. № 115/13 ЗАО «МАКС-М» была проведена плановая экспертиза качества медицинской помощи медицинских услуг, оказанных Ответчиком,  оформлены Акты № 775 от 16.12.2014 г.  по кодам дефекта медицинской помощи № 3.14 и 3.2.5, и экспертные заключения. По результатам экспертизы на Ответчика были наложены штрафные санкции: по коду дефекта 3.14  в размере 8 038 руб. и по коду дефекта 3.2.5 в размере 40 190 руб., всего  48 228 рублей 00 коп., примененные в соответствии с Приложением № 3 к договору № 115/13, и 14.04.2015 г. выдано предписание  № 028.775.2015  «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Акт экспертизы качества медицинской помощи с экспертными заключениями, а также предписание «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» были получены Ответчиком. 

Указанный акт в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ и  разделом XI Приказа ФОМС № 230 был обжалован медицинской организацией путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан. Решением Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан по рассмотрению претензий медицинских организаций от 19.02.2015 года (Протокол от 19.02.2015г. № 7/15) претензия медицинской организации по коду дефекта 3.14 была признана обоснованной, претензия медицинской организации по коду дефекта 3.2.5 признана не обоснованной, размер штрафа по указанному коду дефекта остался без изменения.  

По результатам рассмотрения претензии на Ответчика были наложены штрафные санкции в размере 40190 рублей 00 коп. и 14.05.2015 г. выдано предписание № 028.2.775.2015 «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». Ранее выданное предписание «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» на сумму 48 228 руб. 00 коп. было отозвано. 

Акт экспертизы качества медицинской помощи, письмо об отзыве, а также предписание «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» на сумму 40190 руб. 00 коп. были получены Ответчиком, о чем свидетельствует подпись на акте экспертизы качества медицинской помощи и штамп медицинской организации с регистрационным номером входящей корреспонденции на письме об отзыве и предписании «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». В срок, установленный предписанием, штраф Ответчиком не был уплачен.

В соответствии с ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС, и разделом III Договора, за неоказание  несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

Заключая Договор, с учетом пункта 6 раздела III Договора, Ответчик с данными условиями согласился, и тем самым признал за ЗАО «МАКС-М» право на применение санкционных мер,  установленных приложением № 3 к Договору, являющимся его неотъемлемой частью.

В связи с неоплатой штрафа Ответчиком в добровольном порядке  Истец направил требования от 27.10.2016 г. № 626 и № 636 об оплате штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию .  Указанные требования получены Ответчиком 28.10.2016 года и 01.11.2016 года соответственно, что подтверждается штампом медицинской организации с регистрационным номером входящей корреспонденции на требованиях, однако штраф ответчиком не уплачен.

Настоящим иском истец просит взыскать с ответчика штрафные санкции в размере 56 266 руб., в том числе по предписанию № 099.497.2014 от 11.12.2014 г. в размере 16 076 рублей 00 коп., и по предписанию № 028.2.775.2015 от 14.05.2015 г. в размере 40190 рублей 00 коп.

В судебном заседании представители истца поддержали исковые требования.

Ответчик иск не признал. Представитель подтвердил, что в отношении ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа истцом было составлено два акта экспертиз:

- акт экспертизы качества медицинской помощи №497 от 15.09.2014г. по коду №4.1. на сумму 16076 руб.;

- акт экспертизы качества медицинской помощи №775 от 16.12.2014г. по коду №3.2.5. на сумму 40 190 руб.;

Расшифровка нарушений по кодам, содержится в приложении №3 к договорам:

- по коду 4.1 «непредставление первичной медицинской документации без объективных причин»;

- по коду 3.2.5 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)».

В силу ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач (п.34 Порядка №230):

а)выявление,    установление    характера    и    причин    типичных    (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б)сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

По мнению ответчика, акты экспертизы качества медицинской помощи №775 от 16.12.2014г., №775 от 16.12.2014г. не позволяют сделать вывод о выявлении, установлении истцом характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; сравнении им качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам, как то в силу п.34 Порядка №230 подлежит выявлению в ходе экспертизы качества медицинской помощи.

В силу изложенного названные акты экспертизы качества медицинской помощи судом не могут быть приняты в качестве доказательств как не отвечающие признакам достоверности, достаточности и проверяемости указанной в них информации и, соответственно - принципу их достоверности, вследствие чего исключается применение истцом штрафов на основании актов экспертизы качества медицинской помощи №497 от 15.09.2014г. по коду №4.1. на сумму 16076 руб. за непредставление первичной медицинской документации без объективных причин и №775 от 16.12.2014 г. по коду №3.2.5. на сумму 40 190 руб. за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лучения, оформленного в установленном порядке).

Кроме того, ответчик возражает против довода истца о том, что  ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа является правопреемником ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника и надлежащим ответчиком в деле о неисполнении обязательств по договору № 38/13. 

Согласно листа записи Единого государственного реестра юридических лиц за государственным регистрационным номером 2150280240559 от 30.03.2015г., ГБУЗ РБ ГКБ Уфимская центральная районная поликлиника (ОГРН 

<

***>) прекратило деятельность путем реорганизации в форме присоединения. Прекращение деятельности ГБУЗ РБ Уфимской центральной поликлиники также подтверждается Уведомлением о снятии с учета.

При присоединении ГБУЗ РБ Уфимской центральной районной поликлиники к ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа и оформлении передаточного акта, задолженность реорганизуемого юридического лица отсутствовала, и соответственно никак не могла перейти к «Ответчику», поскольку соответствующее требование со стороны «Истца» не предъявлялось. Право «Истца» на предъявление и взыскании штрафов, так как это было предусмотрено договорами, было осуществлено после прекращения деятельности ГБУЗ РБ Уфимская центральная районная поликлиника, в связи с чем не могло перейти к ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа в порядке правопреемства.

Передаточный акт сведений о наличии штрафов перед Истцом не содержит, в связи с чем основания полагать, что он был передан в процессе реорганизации,  отсутствуют.

Кроме того, ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности. По мнению ответчика,  договоры на оказание и оплату медицинской помощи по своей правовой природе являются договорами возмездного оказания услуг, правовое регулирование которых осуществляется главой 39 Гражданского кодекса РФ, также применяются общие положения  о подряде (статьи 702-729 Гражданского кодекса РФ). Статьей 725 Гражданского кодекса РФ установлен срок  исковой давности для требований, предъявляемых в связи с ненадлежащим качеством работы, выполненной по договору подряда, - 1 год, который следует исчислять с момента проверки. 

Третье лицо поддержало позицию истца.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению. 

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия), а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Исходя из статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС, Закон N 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договоров, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором (пункт 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании в редакции до 30.12.2015).

В силу статьи 40 Закона об ОМС порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями определяется Порядком N 230.

Как следует из пунктов 3, 4 Порядка N 230, объектом контроля являются организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 5 Порядка N 230 к целям контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относятся, в частности:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля, принятие мер уполномоченными органами.

Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка N 230).

В обоснование иска АО «МАКС-М» представлены составленные в отношении ГБУЗ УЦРП  и ГБУЗ РБ Городская клиническая больница № 21 г. Уфа:

- акты экспертизы качества медицинской помощи (плановой) № 497 от 15.09.2014 г., экспертизы качества медицинской помощи (плановой)  № 775 от 16.12.2014 г. , экспертизы качества медицинской помощи (целевой)  № 775 от 16.12.2014 г. ,  (л.д. 89-91 т. 1);

-  экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) от 15.09.2014 г., 11.12.2014 г. (л.д. 92-98 т. 1). 

В соответствии с разделом IV Порядка N 230 предмет медико-экономической экспертизы определен следующим образом: Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Как следует из подпункта "б" пункта 13 Порядка N 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Истцом иск обоснован актами плановой медико-экономической экспертизы. 

Согласно пункту 16 Порядка N 230 при проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Представленные истцом в обоснование иска акты  экспертизы качества медицинской помощи (плановой)  не содержат указаний на:

а) характер, частоту и причины допущенных ответчиком нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) проведение истцом проверки объема оказанной ответчиком медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоту и характер нарушений ответчиком порядка формирования реестров счетов.

Согласно статье 64 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Акт экспертизы качества медицинской помощи  от 15.09.2014 г. № 497, на основании которых истцом постановлено наложить штраф, содержит ссылку на код нарушения 4.1 , который предусматривает ответственность лечебного учреждения за непредставление первичной медицинской документации без объективных причин, тогда как в силу пункта 34 Порядка N 230 предметом экспертизы качества медицинской помощи являются:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Названный акт экспертизы качества медицинской помощи не позволяет сделать вывод о выявлении, установлении истцом  характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, и о сравнении качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Следовательно, исключается применение истцом штрафа на основании акта экспертизы качества медицинской помощи №497 от 15.09.2014г. по коду №4.1. на сумму 16076 руб. за не представление первичной медицинской документации без объективных причин.

Кроме того, из материалов дела следует, что  не предоставление  ответчиком медицинской документации было обусловлено объективными причинами.

1. Амбулаторная карта 50207, ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающий по адресу Уфимский район, д. Вольно-Сухарево, за проверяемый период получал амбулаторное лечение у участкового врача терапевта Николаевской врачебной амбулатории, о чем свидетельствуют записи врача в амбулаторной карте № 50207 от 21.04.2014, 19.05.2014, 26.05.2014, 28.05.2014, 02.06.2014. Амбулаторная карта на проверку не представлена в связи с нахождением амбулаторной карты на момент проверки на руках пациента, что подтверждается также собственноручным его заявлением от 12.08.2014г., в котором ФИО5, просит выдать амбулаторную карту. 

2. Амбулаторная карта 77319, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающая по адресу Уфимский район, с. Дмитриевка. Амбулаторная карта на проверку не представлена в связи с нахождением амбулаторной карты на руках пациента. Амбулаторная карта выдана на руки 12.05.2014 г. в связи с переездом пациентки в г. Челябинск, о чем свидетельствует запись в журнале выдачи амбулаторных карт на руки на стр. 90-91. 

3. Амбулаторная карта 93598, ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающий по адресу Уфимский район, д.  Николаевка, за проверяемый период получал амбулаторное лечение у участкового врача терапевта Николаевской врачебной амбулатории, о чем свидетельствуют записи врача в амбулаторной карте № 93598 от 23.05.2014, 26.05.2014, 30.05.2014, 03.06.2014, записи врача уролога от 09.06.2014,16.06.2014,20.06.2014. Амбулаторная карта на проверку не представлена в связи с нахождением амбулаторной карты на руках пациента, что подтверждается собственноручным заявлением пациента от 15.08.2014г. 

4. Амбулаторная карта 3734, ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающий по адресу Уфимский район, д. Николаевка, за проверяемый период получал амбулаторное лечение у участкового врача терапевта Николаевской врачебной амбулатории, о чем свидетельствуют записи врача в амбулаторной карте № 3734 от 21.04.2014, 22.04.2014. Амбулаторная карта на проверку не представлена в связи с нахождением амбулаторной карты на руках пациента на момент запроса. Доказательством и основанием выдачи амбулаторной карты больному является заявление от 11.08.2014 г. (приложение №10 к Отзыву). 

При этом суд отмечает, что поскольку деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья, само по себе непредоставление истцу медицинским учреждением медицинских карточек, как на то указано в акте, послужившех основанием для применения штрафа, не является подтверждением нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

В отношении довода ответчика о том, что ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа не является правопреемником по акту 497 от 15.09.2014 г., суд отмечает следующее.

ГБУЗ ГКБ №21 является правопреемником ГБУЗ УЦРП, в отношении которого  было вынесено предписание о привлечении к ответственности.

 Согласно пункту 4 статьи 57 ГК РФ, при реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица. 

В соответствии с частью 1 статьи 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица. Иными словами, юридическое лицо, к которому произошло присоединение реорганизуемого лица, является полным универсальным правопреемником последнего. 

До дня реорганизации ГБУЗ УЦРП ему истцом предъявлено предписание об уплате штрафа № 099.497.2014 от 11.12.2014 г. по акту экспертизы качества медицинской помощи 497 от 15.09.2014 г.

Как указано в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 14.08.2015 по делу №305-ЭС15-2234, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение. 

Исходя из приведенной правовой позиции следует, что урегулированные договорами от 01.04.2011 №140, от 01.01.2013 №140 правоотношения между истцом (страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением (правопредшественником ответчика) направлены на обеспечение надлежащего расходования средств обязательного медицинского страхования, потому имеют публичный характер. 

Поскольку договором предусмотрены штрафы за оказание медицинским учреждением медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам, а не за ненадлежащее исполнение медицинским учреждением гражданско-правовых обязательств перед истцом, статус которого в силу публичного характера этого договора не может быть квалифицирован как кредитора в обязательстве в смысле статьи 308 ГК РФ, то отсутствуют основания для вывода о переходе к ответчику обязанности правопредшественника по уплате штрафов в порядке, предусмотренном гражданским законодательством. Действующее законодательство не содержит норм, на основании которых в рамках публичных правоотношений правопреемнику реорганизованного лица могут быть вменены нарушения, выразившиеся в неуплате штрафов, наложенных на правопредшественника до реорганизации последнего,  требования об уплате которых правопредшественнику не были предъявлены.

Между тем, как подтверждается материалами дела, требование об уплате штрафа было предъявлено правопредшественнику ответчика до реорганизации. Таким образом, довод ответчика о том, что он не является правопреемником ГБУЗ УЦРП предписание об уплате штрафа № 099.497.2014 от 11.12.2014 г., является ошибочным.

Согласно пункту 37 Порядка N 230 экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение по форме, установленной в приложении 11 к Порядку N 230, содержащее описание процедуры проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании (в редакции, действовавшей в период проведенных истцом контрольных действий) экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Согласно пунктам 20 и 21 (в редакции, действовавшей на день составления актов), 23, 29 Порядка № 230 экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике в виде;

а)целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б)плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По акту 778 от 16.12.2014 г. штраф также не может быть взыскан в силу следующего.

По указанному акту  ЗАО «Макс-М» выявлены дефекты с кодом 3.2.5 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)».

В материалах дела имеется соответствующее экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 10.02.2015 г., составленное экспертом ФИО9 (л.д. 13 т. 4). 

Из указанного заключения следует, что больному ФИО10  не выполнен комплекс мероприятий, направленных на профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Эксперт ссылается на приказ МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 г. «Российский клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений». 

При этом какой именно комплекс мероприятий должен был быть выполнен, эксперт не указывает. 

Согласно части VI названного приказа № 233 «Об утверждении отраслевого стандарта  «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» в данном нормативном документе устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает):

Низкий риск:

1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.

Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание):

1. Факторы риска, обусловленные операцией:

- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

- планируемая продолжительность операции более 2 часов.

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;

- гнойная инфекция;

- тромбофилии;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- прием эстрогенов;

- послеродовой период менее 6 недель;

- иммобилизация больного более 4 дней до операции;

- возраст старше 45 лет;

- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Отдельно стоит проблема венозных тромбозов у больных с эритремией во время лечебного кровопускания, нередко осложняющегося развитием тромбоэмболией легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:

- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших хирургические вмешательства;

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;

- местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);

- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин). Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень доказательств - А). Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2 - 3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии (убедительность доказательств В).

Между тем, из представленной ответчиком   копии медицинской карты следует, что в отделении нейрохирургии  больному  проводилась профилактика с помощью эластичных компрессионных гольф, ранней активизацией.

Больной ФИО10 не является угрожающим по осложнениям данной категории (возраст, проявление атеросклероза, ожирение). Больному проводилась в послеоперационный период  реабилитационная терапия: индивидуальное ЛФК - ранняя активизация, физиотерапия, эластическая компрессия нижних конечностей. По данным ПТИ признаков гиперкоагуляции не было.

Из приложения № 5 к  отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» следует, что прямые и непрямые антикоагулянты - препараты Гепарин натрия, ФИО11 натрия, ФИО12 кальций, ФИО13 натрий, ФИО14  - противопоказаны при кровотечениях при язвах желудочно-кишечного тракта и злокачественных образованиях.

Больной ФИО10 находился на стационарном лечении с диагнозом опухоль (астроцитома) головного мозга. Учитывая САК, данные неоднократных пункций и исследования ликвора - эритроциты, белок, ксантохромия в ликворе - применение препаратов гепарина было противопоказано.

По утверждению ответчика, в ходе лечения применялся пентоксифиллин – фармакологическое действие – улучшающее микроциркуляцию, ангиопротективное, антиагрегационное, сосудорасширяющее, что является профилактикой тромбов, в том числе, и глубоких вен нижних конечностей, а значит и тромбоэмболических осложнений.

Вызванный в судебное заседание 01.06.2017 г. эксперт ФИО9 утверждает, что данное им заключение от 10.05.2015 г. соответствует  требованиям действующих нормативных актов. 

Между тем, суд находит, что  эксперт качества медицинской помощи должен был  в графе «выводы» указать, в чем  состоит нарушение оказания медицинской помощи, а также причинную связь с неблагоприятными последствиями. В графе рекомендации указано, что нужно учесть замечание экспертов. В чем заключается эти замечание, не поясняется.

Согласно пункту 66 Порядка № 230 результаты контроля являются основанием для применения к медицинской организации штрафа за: 

- неоказание медицинской помощи; 

- несвоевременное оказание медицинской помощи; 

- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

Приведенными истцом в обоснование иска результатами плановой медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не установлены правонарушения в виде неоказания ответчиком застрахованному лицу медицинской помощи, несвоевременного оказания медицинской помощи, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи), которые в силу указания пункта 66 Порядка № 230 могли явиться основанием для применения штрафа к ответчику. 

Таким образом, оснований для применения штрафа в отношении ГБУЗ ГКБ №21 по коду 3.2.5  не имеется.

Кроме того, ответчик заявил о пропуске истцом срока исковой давности. 

Частью первой статьи 196 ГК РФ установлен общий срок исковой давности, который составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса. Также статьей 197 ГК РФ предусмотрено установление специальных сроков исковой давности, сокращенных или более длительных по сравнению с общим сроком.

В силу положений статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в ред. от 28.12.2016) договор  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного  медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным Федеральным законом порядке.

Медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из данных положений следует, что к отношениям по исполнению такого договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией применимы правила главы 39 Гражданского кодекса РФ, регулирующие возмездное оказание услуг. 

Статьей 783 ГК РФ установлено, что общие положения о подряде (статьи 702-729) и положения о бытовом подряде (статьи 730-739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779-782 кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. В частности,  статьей 725 ГК РФ установлен срок исковой давности для требований, предъявляемых в связи  с ненадлежащим качеством работы, выполненной по договору подряда, который составляет один год.

В соответствии с частью первой статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

При исчислении срока исковой давности применительно к оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) необходимо учитывать, что страховая медицинская организация может узнать о ненадлежащем расходовании средств медицинской организацией лишь после проведения контрольных мероприятий или в связи с жалобой пациента. Таким образом, срок исковой давности по требованию об уплате штрафа начинает течь  после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ  предусмотрена организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Частью 2 этой же статьи Закона определены виды осуществления такого контроля: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи. Согласно части 9 этой же статьи результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 41 закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ  определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию   в   соответствии   с   договором    на   оказание    и   оплату    медицинской    помощи    по обязательному медицинскому страхованию и  "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)" в соответствии с  Порядком N 230 (в ред. от 29.12.2015). Пунктом 15 Порядка установлено, что плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Экспертизе качества медицинской помощи посвящен раздел V названного порядка.

Таким образом, суд соглашается с утверждением истца о том, что к отношениям, вытекающим из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, применяется общий срок исковой давности - три года, за исключением требований, предъявляемых к качеству оказания медпомощи - один год. Если предписание об уплате штрафа касается неоказания медицинской помощи, то срок исковой давности общий - три года, если же предписание касается некачественного оказания медицинской помощи, то срок исковой давности - один год, с момента обнаружения (т.е. после проведения проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи соответственно).

Иск основан на утверждении истца о некачественном оказании ответчиком медицинской помощи, соответственно, срок исковой давности составляет один год. 

Настоящий иск подан в суд 18.11.2016 г., в то время как из представленных истцом копий  журнала учета передачи актов  ЭКМП и экспертных заключений усматривается, что акты были переданы ответчику в декабре 2014 г. 

Таким образом, срок исковой давности истцом пропущен. 

В силу ч. 2 ст. 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

На основании изложенного суд отказывает в удовлетворении иска за отсутствием оснований для наложения штрафа и за пропуском срока исковой давности.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине возлагаются на истца в размере, установленном ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая Компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Уральского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда www.18aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.

Судья М.В. Журавлева