АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-28616/2017

Дело № А12-10786/2017

г. Казань

17 января 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 17 января 2018 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Махмутовой Г.Н., Хайбулова А.А.,

при участии представителя:

истца – Ерохина С.В., доверенность от 20.01.2017 б/н,

в отсутствие:

иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области», г. Волгоград  

на решение Арбитражного суда Волгоградской области от 14.07.2017 (судья Павлова С.В.) и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.09.2017 (председательствующий судья Телегина Т.Н., судьи Лыткина О.В., Камерилова В.А.) 

по делу № А12-10786/2017

по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО», г. Волгоград (ОГРН 1133443031963, ИНН 3443925480) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Москва (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в лице Волгоградского филиала, г. Волгоград, о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области», г. Волгоград (ОГРН 1023403856123, ИНН 3445916210), 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (далее – ООО «Центр ЭКО», истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК СОГАЗ-Мед», ответчик) в лице Волгоградского филиала о взыскании 918 515 руб. 20 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 34 099 руб. 88 коп. договорных пеней за период с 20.10.2016 по 27.02.2017. 

Решением Арбитражного суда Волгоградской области от 14.07.2017, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.09.2017, исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятыми судебными актами, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее – ГУ «ТФОМС Волгоградской области») обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указывая, что услуги оказаны истцом за рамками объемов, определенных договором на основании территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Ответчик не имел полномочий по оплате данных услуг, а у истца отсутствовало право использовать средства ОМС на их финансирование. Страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в соответствии со статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав представителя истца в судебном заседании, судебная коллегия считает жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и подтверждается материалами дела, ООО «Центр ЭКО» (медицинская организация) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ГМф-05ОМ/229/2015 (далее – договор), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг, регулируется главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44-47, 49, 51, 53 ГК РФ.  

Согласно статье 783 ГК РФ общие положения о подряде (статьи 702729) и положения о бытовом подряде (статьи 730-739) применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит статьям 779-782 настоящего Кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг. 

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке. 

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ). 

Во исполнение принятых на себя обязательств истец за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 выполнил 8 процедур экстракорпорального оплодотворения в соответствии с надлежаще оформленными и выданными направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 918 515 руб. 20 коп. 

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных услуг послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском. 

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326ФЗ. 

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. 

При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер. 

В соответствии с пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил обязательного медицинского страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте. 

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 № 119/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями. 

Как правильно отмечено судами, поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения жителей бесплатной медицинской помощью, лечебное учреждение не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС. 

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. 

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах судами сделан правильный вывод, что истец, являясь специализированным медицинским учреждением, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлениях соответствующего органа, т.к. у медицинского учреждения не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг. 

Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. 

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В материалы дела не представлены доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении истцу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи. 

Пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Указанная правовая позиция изложена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633.

Факт оказания услуг подтвержден материалами дела и ответчиком не опровергнут. 

Заявитель жалобы, оспаривая факт оказания услуг, в том числе по двум пациенткам, имеющим направление в другую медицинскую организацию, в нарушение положений части 1 статьи 65, части 3.1 статьи 70 АПК РФ не представил доказательства, свидетельствующие об оказании услуг в ином объеме, либо ненадлежащего качества, либо оказания спорных услуг другим лицом. 

В свою очередь, ответчик не представил доказательств надлежащего исполнения в полном объеме взятых на себя обязательств по заключенному договору в части оплаты оказанных услуг. 

Согласно пункту 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательства может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором. 

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. 

Пунктом 6.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки. 

Представленный расчет проверен судами и признан правильным. 

Таким образом, заявленные требования обоснованно удовлетворены судом.

Приведенные в кассационной жалобе доводы правильность выводов судов первой и апелляционной инстанции, основанных на нормах права и материалах дела, не опровергают.

При таких обстоятельствах судебная коллегия не усматривает правовых оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

 На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями  286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Волгоградской области от 14.07.2017 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.09.2017 по делу № А12-10786/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья						Т.Н. Федорова

Судьи									Г.Н. Махмутова

										А.А. Хайбулов