АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-11681/2020

г. Кострома

11 марта 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена 04 марта 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 11 марта 2021 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Байбородина Олега Леонидовича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев исковое заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в сумме 47130 руб. 18 коп.,

при участии в заседании представителей:

 от истца: ФИО2, доверенность от 30.12.2020 № 5428; после перерыва не явились;

от ответчика: ФИО3, доверенность от 01.01.2020 № Д-43/2021,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области обратился в Арбитражный суд Костромской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 02ф/2015 в сумме 47130 руб. 18 коп.

Представитель ТФОМС дал устные пояснения, заявил ходатайство об отложении заседания для представления дополнительных документов.

Ответчик поддержал доводы отзыва.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв.

После перерыва от истца поступили дополнительные пояснения. Представитель явку в заседание не обеспечил.

Ответчик представил дополнительные документы.

Судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями статей 152 – 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие представителя истца.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя ответчика, суд установил следующие обстоятельства.

В ходе проведения повторных медико-экономических экспертиз с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертами филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области (филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области), первично проводившими МЭЭ от 09.06.2017 № 1938 и МЭЭ от 20.03.2017, Фонд выявил следующие нарушения, предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору):

1) по акту реэкспертизы №38 от 31.05.2017: по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

2) по акту реэкспертизы №75 от 16.10.2017: по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Фонд по результатам контроля направил в СМО акты реэкспертиз с указанием выявленных нарушений и размера финансовых санкций (акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 38 от 31.05.2017, № 75 от 16.10.2017).

СМО направила в Фонд разногласия по данным актам, по результатам рассмотрения которых Фонд дал заключения № 5324 от 21.11.2017, № 2996 от 17.07.2017. по которым суммы штрафов остались в силе.

Расчет суммы штрафа СМО не оспаривался.

Фонд с учетом заключений на разногласия направил в СМО претензии от 08.02.2018 № 445 и № 2322 об уплате штрафов за допущенные нарушения, зафиксированные в соответствующих актах реэкспертиз.

До настоящего времени указанные претензии не исполнены. Сумма неуплаченных СМО штрафов составляет 47130 руб. 18 коп.

В добровольном порядке предписания ТФОМС об уплате штрафных санкций ответчиком не исполнены, в связи с чем фонд обратился в суд с настоящим иском.

На основании анализа установленных фактических обстоятельств, норм действующего законодательства, изучив представленные доказательства, суд полагает, что требование истца не подлежит удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 4.11 договора Фонд также обязался осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Частью 9 статьи 40 Федерального закона предусмотрено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, исполнение по которой осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения СМО.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена в части 13 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, а также пунктами 6, 6.3, 7 заключенных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Частью 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 9 договора определено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Как установлено материалами дела, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области заключил с акционерным обществом «Страховая компания "СОГАЗ-Мед» в лице Костромского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (СМО), который является правопреемником АО ВТБ Медицинское страхование, ООО ВТБ Медицина, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 02ф/2015, согласно которым Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении предусмотрена обязанность общества осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком.

В рамках имеющихся полномочий страховой медицинской организацией были проведены медико-экономические экспертизы в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» и в ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника».

Согласно акту № 1938 при проведении проверки в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

4.3. – Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

3.8. - Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям;

4.2. - Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Согласно акту №МЕЕ_Р_17000052_440054/3 при проведении проверки в ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника», выявлен дефект оказания медицинской помощи под кодом 4.3. - отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

В ходе проведения повторных медико-экономических экспертиз с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертами филиала ООО ВТБ Медицина в Костромской области (филиала АО ВТБ Медицинское страхование в Костромской области), первично проводившими МЭЭ от 09.06.2017 № 1938 и МЭЭ от 20.03.2017, Фонд выявил следующие нарушения, предусмотренные Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору):

1) по акту реэкспертизы №38 от 31.05.2017: по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

2) по акту реэкспертизы №75 от 16.10.2017: по пункту 11.5 «Необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

Врачом экспертом ТФОМС указано, что нарушение по коду дефекта 4.3. не подтверждено, поскольку в первичной медицинской документации имеется ИДС (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство). Также эксперт ТФОМС считает не подтвержденным код дефекта 3.8. (госпитализация пациента в отделение, профиль которого не соответствует диагнозу).

В части применения кода дефекта 4.2. эксперт ТФОМС утверждает, что указанный дефект не является основанием применения при проведении данного вида экспертизы (МЭЭ).

При этом ответчик считает, что для проведения процедуры ФЭГДС (фиброгастродуоденоскопия) необходимо оформление отдельного информированное добровольное согласие, указанная процедура в ИДС в условиях круглосуточного или дневного стационара не включена. Оформление отдельного ИДС на все виды медицинских вмешательств, связанных с высоким риском развития осложнений, в т.ч. и в ближайшее после медицинского вмешательства время (приложение №2, №6).

Более того, с претензией в ТФОМС главврач медицинской организации не обращался, с указанным дефектом согласился, что подтверждает его подпись на акте МЭЭ. Нарушение со стороны медицинской организации подтверждено.

Вывод эксперта ТФОМС, не подтвердившего код дефекта 3.8. ответчик также отрицает, поскольку диагноз по коду МКБ 10 М42.0. Ds: «Юношеский остеохондроз позвоночника» не является основанием для госпитализации в нейрохирургическое отделение. Показаний к такой госпитализации, по его мнению, не было, необходимые обследования до госпитализации не проведены. Следовательно, госпитализация ничем не обусловлена, с чем главврач медицинской организации также согласился.

Также действующим в сфере ОМС законодательством не предусмотрено ограничение применения кода дефекта 4.2. при проведении медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 11, пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская организация обязана в установленном порядке вести медицинскую документацию, а также обеспечивать её учет и хранение.

Непосредственной задачей страховой медицинской организации является защита прав застрахованных лиц, при этом одной из ключевых задач проведения СМО проверки в форме экспертизы является выявление дефектов и нарушений допущенных медицинской организацией при оформлении сопутствующих документов в ходе оказания медицинских услуг застрахованным лицам.

Разделом X Порядка контроля предусмотрен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля.

Согласно пункту 67 Порядка контроля дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации), являются основанием для применения к МО финансовых санкций.

СМО при осуществлении МЭЭ выявлены нарушения с кодом дефекта 4.2, медицинской организацией подписаны акты без протокола разногласий, тем самым выражено с её стороны согласие с данным нарушением, в связи с чем применение штрафных санкций не обоснованно.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Права участников процесса неразрывно связаны с их процессуальными обязанностями, поэтому в случае нереализации участником процесса предоставленных ему законом прав последний несет риск наступления неблагоприятных последствий, связанных с несовершением определенных действий (статья 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оценив обстоятельства дела и представленные сторонами доказательства, суд пришел к выводу о том, что представленные в материалы дела акты реекспертизы от 31.05.2017 № 38 и от 16.10.2017 № 75 не содержат описание существа нарушения, допущенного ответчиком, доказательств нарушения ответчиком условий договора истцом в материалы дела не представлено, первичной документации, подтверждающей выводы эксперта, изложенные в актах реэкспертиз, также не представлено.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о недоказанности истцом вины ответчика и заявленные требования оставляет без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                       О.Л. Байбородин