Арбитражный суд Московской области

107053, г. Москва, проспект Академика Сахарова, д.18

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А41-14746/2021

г. Москва

02 июня 2023 года.

Резолютивная часть решения объявлена 24 мая 2023 года.

Мотивированное решение изготовлено 02 июня 2023 года.

Судья Арбитражного суда Московской области Машин П.И.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Богатовой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А41-14746/2021 по иску ООО "МегаМедикл" (ОГРН 

<

***>) к ТФОМС МО (ОГРН 

<

***>) о взыскании 1730275 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг, 

при участии в судебном заседании:

согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

ООО "МегаМедикл" (далее - истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФОМС МО) о взыскании (с учетом принятых судом, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнений исковых требований) 1730275 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Исковые требования мотивированы неисполнением ответчиком своих обязательств по оплате фактически оказанной в декабре 2020 года медицинской организацией застрахованным лицам медицинской помощи, оказанной за пределами территории субъекта страхования Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда Московской области от 25.08.2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2021, требования общества удовлетворены.

Арбитражный суд Московского округа постановлением от 19.05.2022 оставил без изменения решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд обратился в Верховный Суд Российской Федерации с кассационной жалобой на указанные судебные акты, в которой просит их отменить и принять новый судебный акт по делу об отказе обществу в удовлетворении заявленных требований.

Определением судьи Верховного Суда Российской Федерации Першутова А.Г. от 02.11.2022 кассационная жалоба фонда вместе с делом передана для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 решение Арбитражного суда Московской области от 25.08.2021 по делу № А41-14746/2021, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 29.11.2021 и постановление Арбитражного суда Московского округа от 19.05.2022 по тому же делу отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

В судебном заседании представитель истца требования искового заявления поддержал в полном объёме, а представитель ответчика против удовлетворения иска возражал, полагая доводы истца необоснованными. 

Рассмотрев материалы искового заявления ООО "МегаМедикл", исследовав и оценив совокупность имеющихся в материалах дела доказательств, выслушав представителей сторон, суд полагает, что в удовлетворении исковых требований следует отказать в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской^ Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.

Как следует из материалов дела, ООО "МегаМедикл" является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 28.04.2016 № ЛО-50-01-007634.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС, Закон № 326-Ф3), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области.

Истец также включен в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год (п. 253 Приложения № 6 к Постановлению Правительства Московской области от 27.12.2019 года № 1047/45 «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов») и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.

За декабрь 2020 года истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации (далее - «иногородние граждане»)

Как указал истец, объем медицинской помощи в указанный период, оказанной иногородним гражданам в финансовом выражении, составил 5447062 руб.

Истец указывает, что ежемесячно направлял в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в фонд счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема-передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право клиники на их возмещение со стороны фонда.

Направленные в адрес ТФОМС МО документы получены ответчиком, что не оспаривается последним по существу.

На претензию № 488 от 05.02.2021 ответчик в письме от 15.02.2021 ИСХ-1572/07-03 сообщил, что по представленному истцом счету за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, произведен медико-экономический контроль, по результатам которого сумма удержания составила 1730275 руб. Сумма к оплате по счету с учетом результатов медико-экономического контроля составила 3716787 руб.

С отказом ответчика, изложенным в письме от 25.11.2020 ИСХ-12489/07-03, истец не согласился.

Ссылаясь на то, что в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н представленные расчетные документы не были оплачены Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в полном объеме в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета), а направленная  ответчику претензия  № 488 от 05.02.2021 с требованием погасить задолженность оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

До принятия судом окончательного судебного акта по настоящему спору ответчик оплатил истцу 3716787 руб. 

Истец, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнил свои исковые требования, в связи с чем, просил взыскать с Фонда в пользу Общества 1730275 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

В рассматриваемом случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Указанный вывод согласуется с правовой позицией, изложенной в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 N 305-ЭС22-1518.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате 1 624 892 руб., так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Кроме того, ТФОМС МО правомерно применил к медицинской организации код дефекта 5.1.4 и отклонил от оплаты 4 позиции реестра счетов за декабрь 2020 года на общую сумму 105 383,00 руб. по причине ошибки идентификации застрахованного лица (медицинской организацией указаны недостоверные данные застрахованного лица).

Как указывает истец, при формировании реестра счетов за декабрь 2020 г., он допустил ошибку в поле «Отчество» застрахованных лиц и вместо «Степановна» указал «Стапановна», а вместо «Ангафонович» указал «Агафонович». 

В пункте 163 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (в ред. от 09.04.2020, действовавшей в спорный период), (далее – Правила ОМС) установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В пункте 96 Порядка контроля № 36 указано, что организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля № 36. 

Раздел III Порядка контроля регулировал в спорный период общий порядок проведения МЭК страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Соответственно, МЭК проводился ТФОМС МО при межтерриториальных расчетах по аналогии и на основании пунктов Правил ОМС, которые регулировали осуществление МЭК страховыми медицинскими организациями при расчетах по территориальной программе ОМС. 

Согласно пункту 150 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией МЭК медицинская организация вправе доработать и  представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам МЭК первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

Таким образом, медицинская организация имела право доработать и представить в ТФОМС МО отклоненный реестр счетов не позднее 25 рабочих дней с момента получения акта МЭК за декабрь 2020 г.

Между тем, истец исправленный реестр счетов в адрес ТФОМС МО в установленные законодательством сроки не направил, что не позволило ТФОМС МО идентифицировать застрахованное лицо и произвести оплату.  Каких-либо доказательств обратного не представлено.

Принимая во внимание указанные обстоятельства дела, суд полагает, что исковые требования удовлетворению не подлежат.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку оплата части долга в размере 3716787 руб. произведена ответчиком после подачи иска в суд, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 34 278 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать. 

Взыскать с ТФОМС МО (ОГРН 

<

***>) в пользу ООО "МегаМедикл" (ОГРН 

<

***>) 34 278 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Десятый арбитражный апелляционный суд, вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия если не подана апелляционная жалоба.

Судья                                 П.И. Машин