АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: (4842) 505-902; факс: (4842) 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

 

Дело №А23-11238/2022

20 октября 2023 года

г.Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 13 октября 2023 года

Полный текст решения изготовлен 20 октября 2023 года

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Сахаровой Л.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Симаковой Н.В. (до перерыва), секретарем ФИО1 (после перерыва), рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248010, 

<

...>), 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, АО «МАКС-М» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, 115184, 

<

...>) 

о признании недействительным решения,

при участии в судебном заседании:

от заявителя - представителя ФИО2 по доверенности от 17.04.2023,

от заинтересованного лица - представителя ФИО3 по доверенности от 30.12.2022,

от третьего лица (путем использования системы веб-конференции) – представителя ФИО4 по доверенности от 01.01.2023,

У С Т А Н О В И Л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС Калужской области (далее – заинтересованное лицо) от 19.09.2022 №3-1590.

Определением от 03.02.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «МАКС-М» (далее - СМО).

В обоснование заявленных требований учреждение указало, что процедура контроля качества медицинской помощи, была проведена АО «МАКС-М» и ТФОМС Калужской области с нарушением требований, установленных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н, в связи с чем, обжалуемое решение ТФОМС Калужской области, вынесенное по результатам проведенных контрольных мероприятий, является незаконным и необоснованным. Обжалуемое решение нарушает права и законные интересы заявителя, поскольку оставление его в силе приведет к незаконному применению финансовые санкции в отношении больницы.

Заинтересованное лицо в отзыве и дополнениях возражало против удовлетворения заявления, указало, что оспариваемое заявителем решение принято в рамках предоставленных полномочий с соблюдением требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования; реэкспертиза качества медицинской помощи после получения от учреждения претензии от 09.09.2022 № 9748 была организована Фондом и проведена в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н; оформленный по результатам реэкспертизы акт признает обоснованность и достоверность заключений эксперта страховой медицинской организации (СМО), первично проводившей экспертизу качества медицинской помощи и содержит выводы о признании необоснованными доводов учреждения, изложенных в претензии; действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не содержит требования к обязательному указанию ссылок на нормативные правовые акты в акте экспертизы, при этом медицинская организация в ходе экспертизы вправе была затребовать необходимые обоснования сделанных выводов со ссылками на нормативные правовые акты; представленные в ходе рассмотрения дела пояснения эксперта качества медицинской помощи – врача-пульмонолога ФИО5 содержат все необходимые ссылки на нормативные правовые акты, требования которых были нарушены учреждением при оказании медицинской помощи; само решение Фонда не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности, поскольку к ответственности в сфере ОМС учреждение привлекла СМО, а Фонд только осуществил повторный контроль, согласившись с выводами, изложенными в актах экспертиз; действующее законодательство не предусматривает возможность признания незаконными результатов проведенной проверки по формальным основаниям при наличии подтвержденного нарушения; эксперт качества медицинской помощи СМО, проводивший экспертизу, а также эксперт качестве медицинской помощи Фонда, проводивший реэкспертизу соответствуют требованиям, предъявляемым действующем законодательствам к кандидатурам экспертов качества медицинской помощи; законодательство в сфере ОМС не содержит запрета на привлечение работников территориальных фондов к проведению контрольных мероприятий при соблюдении установленных требований; участие работников территориальных фондов в проверках деятельности медицинских организаций (МО) и СМО соответствует полномочиям территориальных фондов; документы по результатам проведенных экспертизы и реэкспертизы качества медицинской помощи оформлены надлежащим образом, наличие в них технических ошибок не говорит об их незаконности; позиция заявителя об отсутствии со стороны МО нарушений при оказании медицинской помощи пациентам опровергается выводами экспертов качества медицинской помощи; довод заявителя о том, что проведение мультидисциплинарной экспертизы требует привлечения нескольких экспертов, не соответствует действующему законодательству, поскольку мультидисциплинарный подход может быть выражен не только участием в экспертизе нескольких экспертов разных специализаций, но и проведением экспертизы на разных этапах оказания медицинской помощи, то есть проведение экспертизы одним экспертом в разных медицинских организациях; поскольку пациентам оказывалась медицинская помощь на койках «пульмонологического» профиля, лечащим врачом являлся врач-пульмонолог, который должен был самостоятельно организовать не только лечение основного заболевания в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», но и осложнения основного диагноза и сопутствующие заболевания, в этой связи к проведению экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы были привлечены эксперты только по специальности «пульмонология», оснований для привлечения экспертов других специальностей не имелось, поэтому руководитель экспертной группы не назначался; при проведении мультидисциплинарной экспертизы на разных этапах составляются отдельное протоколы (заключения) по каждой из проверяемых МО, обязанность доводить все протоколы (заключения) до каждой МО законодательно не установлена; на момент проведения экспертизы и реэкспертизы качества медицинской помощи отсутствовал нормативны акт, утверждающий формы документов, составляемых по результатам контроля качества медицинской помощи; несоблюдение сроков направления результатов рассмотрения разногласий в МО со стороны СМО является формальным и само по себе не свидетельствует о необоснованности выводов экспертов, сделанных по результатам контроля качества, также процедурные нарушения, носящие формальных характер, не нарушают права МО на обжалование заключения эксперта СМО по результатам проведенного контроля качества медицинской помощи; заявитель неправильно трактует рекомендации Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенные в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300, считая, что в рассматриваемом случае экспертизу и реэкспертизу качества медицинской помощи должны были проводить несколько экспертов разных специальностей; контроль качества оказанной медицинской помощи, проведенный в ГБУЗ КО «КОКДБ» являлся одним из этапов проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи по спорным случаям; поскольку первичная экспертиза качества проводилась СМО с привлечением только врача-специалиста по профилю «пульмонология», у Фонда отсутствовали основания для проведения реекспертизы несколькими экспертами разных специальностей; претензия учреждения, послужившая основанием для проведения Фондом реэкспертизы не содержала доводов о ненадлежащем проведении СМО мультидисциплинарной экспертизы, а именно доводов о несогласии с определением врачебной специальности эксперта и количеством экспертов, участвовавших в экспертизе, то есть у МО отсутствовали подобные возражения на момент проведения Фондом реекспертизы и принятия обжалуемого решения, а, поскольку указанные доводы заявитель изложил только при рассмотрении судом настоящего дела, он утрачивает право их заявлять в обоснование своих требований.

Третье лицо в своем возражало против доводов заявителя, просило отказать в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на то, что оспариваемое решение Фонда является законным и обоснованным; проведение контроля качества медицинской помощи страховой медицинской организацией, а также рассмотрение ТФОМС Калужской области претензии  медицинской организации и проведение реэкспертизы качества оказанной медицинской помощи осуществлялись в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н; факт нарушения качества оказания медицинской помощи со стороны МО, соответствующие коду дефекта 3.2.2, подтвержден выводами эксперта СМО и результатами реэкспертизы Фонда; третье лицо поддержало довод заинтересованного лица о том, что действующим законодательством не предусмотрена возможность признания результатов проведенного контроля качества медицинской помощи по формальным признакам при наличии подтвержденного нарушения со стороны МО; указало, что поскольку финансовые санкции по результатам контроля качества медицинских услуг предусмотрены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, следовательно их взыскание не может само по себе расцениваться в качестве нарушения прав заявителя.

Судом на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 06.10.2023 был объявлен перерыв до 13.10.2023.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержала заявленные требования.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании возражала против доводов заявителя, просила отказать в удовлетворении заявленных требований.

Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против удовлетворения требований.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее. 

19.01.2021 между филиалом АО «МАКС-М» в г. Калуге и ГБУЗ КО «КОКДБ» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 06-52/2021, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а третье лицо обязалось ее оплатить.

В соответствии с указанным Договором учреждение обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения, а страховая медицинская организация филиалом АО «МАКС-М» в г. Калуге оплачивает ее.

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить в соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.   

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

11.05.2022 СМО в отношении учреждения проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проверяемый период 01.12.2021-31.12.2021), в результате которой выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертных мероприятий (экспертное заключение к акту № 5067_2473672, а также экспертное заключение к акту № 5067_2473693) составлен акт экспертизы качества медицинской помощи № 5067-2021_КС_внп_лет_в/этапы от 11.05.2022, полученный учреждением 25.05.2022. Согласно указанному акту выявленные нарушения СМО квалифицировал, как нарушение соответствующее коду 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании». 

Не согласившись с данным результатом контроля, учреждение направило 08.06.2022 в адрес СМО протокол разногласий, сославшись на то, что в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, указанному коду 2.16.1 соответствуют нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы, при этом каких-либо нарушений качества оказания медицинской помощи в указанном акте экспертизы качества медицинской помощи не зафиксировано.

Рассмотрев протокол разногласий, СМО письмом от 06.07.2022 № МЕД-28-3-6/16865 признала доводы учреждения, изложенные в указанном протоколе, обоснованными, но при этом без проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи указало на выявление новых нарушений с изменением соответствующих финансовых санкций. 

Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи по данным страховым случаям был представлен СМО в адрес учреждения 05.09.2022, о чем свидетельствует штамп регистрации входящей корреспонденции в учреждении. 

Не согласившись с решением СМО, изложенным в письме от 06.07.2022 № МЕД-28-3-6/16865, заявитель на основании ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» направил претензию в ТФОМС. 

ТФОМС рассмотрев претензию учреждения на вышеуказанный акт ЭКМП провел повторную ЭКМП, по результатам которой составлен акт реэкспертизы качества медицинской помощи № 9 от 10.09.2022. 

На основании акта реэкспертизы и в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ТФОМС принял решение от 19.09.2022 № 3-1590, в котором доводы учреждения, изложенные в претензии в части применения финансовой санкции, признал необоснованными, а финансовые санкции по первичному акту ЭКМП СМО № 5067-2021_КС_внп_лет_в/этапы от 11.05.2022 оставил без изменения. 

Не согласившись с вышеуказанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

При этом в силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьями 65 - 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании доказательств, представленных в материалы дела, доводы и возражения сторон в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность. 

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (части 2, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (части 2, 4, 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В период проведения спорных контрольных мероприятий в отношении учреждения действовало Постановление Правительства Российской Федерации от 04.02.2022 № 107  «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» (период действия с 08.02.2022 по 31.12.2022). 

Пунктом 3 данного Постановления установлено, что в период действия данного Постановления экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 18.02.2022  № 89н, утвердившим Временный порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее – Временный порядок) (период действия с 10.03 2022 по 31.12.2022). 

Согласно п.1, 2 Временного порядка экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля),  путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи клиническим рекомендациям, разработанным по заболеваниям и утвержденным медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а в случае отсутствия клинических рекомендаций - утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации временным методическим рекомендациям, содержащим информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболевании.

В случае выявления нарушений по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено применение финансовых санкций, следовательно, контрольные мероприятия должны проводится в строгом соответствии с установленным действующим законодательством порядком, а выносимые по результатам контрольных мероприятий документы, должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры. 

При этом результаты контроля, влекущие для организации финансовые санкции должны быть приняты строго в соответствии с действующем законодательством, а именно в полном соответствии с требованиями, установленными Порядком проведения контроля.

Решением от 19.09.2022 № 3-1590, принятым на основании акта реэкспертизы, ТФОМС Калужской области признал необоснованными доводы учреждения, изложенные в претензии, а финансовые санкции по первичному акту ЭКМП СМО № 5067-2021_КС_внп_лет_в/этапы от 11.05.2022 оставил без изменения. 

Таким образом, по своей сути указанное решение ТФОМС Калужской области является окончательным документом контрольного мероприятия, завершающим процедуру проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, на основании которого на заявителя налагаются финансовые санкции.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Требования, предъявляемые действующим законодательством к ненормативным правовым актам, сводятся к тому, что последние должны быть законными, обоснованными и принятыми при соблюдении установленной процедуры.

Исходя из части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при проверке законности оспариваемого ненормативного правового акта (решения) арбитражный суд, в том числе дает оценку соблюдению порядка принятия этого акта. 

Как разъяснено в пункте 19 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», несоблюдение установленного порядка принятия решения, совершения оспариваемого действия может служить основанием для вывода об их незаконности, если допущенные нарушения являются существенными для административного истца (заявителя) и влияют на исход дела. 

Рассмотрев в совокупности документы, отражающие результаты проведенного контроля объема, сроков, качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, суд считает обоснованными доводы заявителя о том, что при организации проведения контрольных мероприятий страховой медицинской организацией и ТФОМС Калужской области были допущены нарушения требований Порядка проведения контроля, исходя из следующего. 

Решение от 19.09.2022 № 3-1590 принято ТФОМС Калужской области на основании акта реэкспертизы.

Исходя из буквального толкования Порядка проведения контроля повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводиться по тем же правилам и в том же порядке, что и первоначальная экспертиза качества медицинской помощи, с соблюдением требований, установленных в разделах V и XII Порядка проведения контроля.

В соответствии с пунктом 30 Порядка проведения контроля в случаях, предусмотренных пунктом 37 настоящего Порядка, экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи (далее - мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи). 

Одним из случаев проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, исходя из подпункта 2 пункта 37 Порядка проведения контроля, является летальный исход при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях.

Как следует из первичного акта экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от 11.05.2022 № 5067-2021, КС_внп_лет_в/этапы, проведенного страховой медицинской организацией, и в дальнейшем указано в ответе СМО на претензию медицинской организации, основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев послужил факт летального исхода застрахованных лиц, медицинская помощь которым  на отдельных этапах лечения, оказывалась в ГБУЗ КО «КОКДБ», что в силу п. 37 Порядка проведения контроля является основанием для проведения мультидисциплинарной экспертизы. 

Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенным в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300, мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей (руководителем экспертной группы и одним или несколькими членами экспертной группы). Единицей экспертизы качества медицинской помощи является один случай оказания медицинской помощи (страховой случай), финансирование которого осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Учитывая, что спорные случаи являются законченными страховыми случаями, выставленными учреждением на оплату за счет средств ОМС, соответственно контроль качества медицинской помощи в данном случае должен осуществляться путем проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи с привлечением нескольких экспертов качества медицинской помощи разных специальностей (руководитель экспертной группы и один или несколько членов экспертной группы).

Таким образом, под мультидисциплинарной экспертизой качества медицинской помощи подразумевается экспертиза, которая проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей, один из которых это руководитель экспертной группы, а второй, как минимум один  эксперт – член экспертной группы, чья специальность отличается от специальности руководителя экспертной группы.

Исходя из тех же разъяснений Федерального фонда, изложенных в вышеуказанном письме, следует, что в случае проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи специальность руководителя экспертной группы должна соответствовать одному из следующих признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- специальности одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь);

- одному из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля оказания медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату клинико-статистической группы»).

Как следует из требований п. 101 Порядка проведения контроля, определяющего обязанности руководителя экспертной группы, а также из разъяснений Федерального фонда, указанных в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300,  определение необходимых специальностей членов экспертной группы и их количества остается на усмотрение руководителя экспертной группы, что необходимо указывать в заключении по результатам мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи. 

Между тем, как следует из материалов дела, первичная экспертизы качества медицинской помощи, проведенная СМО, так и повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), проведенная ТФОМС, проведены лишь одним экспертом по специальности «пульмонология», тогда, как в соответствии с п. 3 Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» к проведению экспертизы качества медицинской помощи привлекаются включенные в единый реестр эксперты качества медицинской помощи по специальности «инфекционные болезни», а также по иным специальностям. 

На основании вышеизложенного, суд считает, что при организации контроля качества медицинской помощи, как со стороны СМО, так и со стороны ТФОМС, не был применен мультидисциплинарный подход к проведению экспертизы, что свидетельствует о нарушении п.30, п.п.2 п.37, п. 101 Порядка проведения контроля.

В связи с чем, доводы заинтересованного лица и третьего лица о том, что  мультидисциплинарный подход может быть выражен не только участием в экспертизе нескольких экспертов разных специализаций, но и проведением экспертизы на разных этапах оказания медицинской помощи, то есть проведение экспертизы одним экспертом в разных медицинских организациях; а также к проведению экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы, учитывая специальность лечащего врача, были привлечены эксперты только по специальности «пульмонология», оснований для привлечения экспертов других специальностей не имелось, поэтому руководитель экспертной группы не назначался, судом отклоняются, поскольку они основаны на неверном толковании действующего законодательства.  

Кроме того, невыполнение требований п. 30, п.п. 2 п. 37 Порядка проведения контроля  повлекло несоблюдение норм п.101 Порядка проведения  контроля, так как экспертные заключения как эксперта СМО, так и эксперта ТФОМС не  содержат  оценку влияния нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход. 

Исходя из буквального толкования указанной нормы, эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы для правильного определения  вида допущенного при оказании медицинской помощи нарушения помимо оценки исполнения порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи; своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результат, обязан оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход. 

Свою оценку влияния допущенных нарушений на наступивший исход (состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход) эксперт обязан указать в разделе «обоснование негативных последствий нарушений» заключения эксперта. 

Обоснование негативных последствий предполагает описание влияния допущенного нарушения на последующий негативный исход, с целью того чтобы по результатам проведения контрольных мероприятий правильно квалифицировать выявленное нарушение и присвоить соответствующий код дефекта, влияющий на размер санкцией и порождающий для медицинской организации соответствующие правовые последствия. 

Между тем заключение эксперта СМО, также как и экспертное заключение эксперта ТФОМС, на котором основаны акт реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области и обжалуемое решение не содержат оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорным страховым случаям на исход пациента. 

Таким образом, в нарушение требований п. 101 Порядка контроля применение к учреждению кода дефекта 3.2.2 экспертом не обоснован, не приведено никаких норм, которые нарушены в данном случае учреждением. 

Исходя из вышеизложенного, вмененные учреждению нарушения по коду дефекта 3.2.2 не доказаны.

Также суд признает несостоятельным доводы заинтересованного лица и третьего лица о том, что оспариваемое решение не нарушает прав заявителя, исходя из следующего.  

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оспариваемое решение нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, поскольку исходя из норм ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация может применить к учреждению финансовые санкции, что приведет к уменьшению запланированного дохода за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Учитывая вышеизложенное, заявленные требования подлежат удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» подлежат взысканию судебные расходы на уплату государственной пошлины в размере 3000 руб.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Признать незаконным решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области от 19.09.2022 №3-1590. 

Обязать территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области после вступления в законную силу настоящего решения суда устранить нарушение прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница». 

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

Судья        Л.В. Сахарова