Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-18295/2018

г. Хабаровск

09 января 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена 25 декабря 2018 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.И. Воронцова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680021, 

<

...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680045, 

<

...>)

о взыскании 1 332 006 руб. 65 коп.

при участии: 

от истца: ФИО2, представитель по доверенности № 8 от 27.11.2017,

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 14.08.2017

 

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СОГАЗ-Мед», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника 16» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «ГП 16», ответчик) о взыскании 1 332 006 руб. 65 коп. штрафа по предписаниям №№ 474-476, 586, 607, 637, 643, 725, 726, 935, 956, 39, 118.

Представитель истца заявленные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика с заявленными требованиями не согласился, поддержал доводы отзыва на иск, представил контррасчет.

Заслушав мнение представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 04.02.2017 за исх. № 587 в адрес ответчика были направлены предписания № 474-476 от 14.02.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 6 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 13 510 руб. 10 коп., за 6 случаев – 81 060 руб. 60 коп.;

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях (3.7) по одному случаю. Размер штрафа составил 4 053 руб. 03 коп.;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 6 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 13 510 руб. 10 коп., за 6 случаев – 81 060 руб. 60 коп.

Предписания получены 21.02.2017.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая была проведена 20.07.2016 (оформлена актом ЭКМП № 929/18, 959/82), 25.07.2016 (оформлена актом ЭКМП № 928), по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая проведена 08.08.2016 (оформлена актом МЭЭ № 1398/178). Акты подписаны без разногласий.

02.02.2017 за исх. № 421 было направлено предписание № 586 от 02.02.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 14 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 13 510 руб. 10 коп., за 14 случаев-189 141 руб. 40 коп.

Предписание получено 07.02.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 20.12.2016 (оформлена актами МЭЭ № 3221/11, 85, № 4030/6, 31, 36, 46, 63, 78, 81, 112, 114, 118, 119, 124). Акты подписаны без разногласий.

06.03.2017 за исх. № 962 было направлено предписание № 607 от 06.03.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Размер штрафа за 1 случай составил 13 645 руб. 70 коп.

Предписание получено 13.03.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 30.01.2017 (оформлена актом МЭЭ № 1193). Акт подписан без разногласий.

28.03.2017 за исх. № 1480 было направлено предписание № 637 от 28.03.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Размер штрафа за 1 случай составил 14 858 руб. 40 коп.

Предписание получено 03.04.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 17.03.2017 (оформлена актом МЭЭ № 1477). Акт подписан без разногласий.

31.03.2017 за исх. № 1570 было  направлено предписание № 643 от 31.03.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие  данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 40 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 13 510 руб. 10 коп., за 40 случаев-540 404 руб.

Предписание получено 06.04.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) , которая была проведена 07.02.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 26/2, 4, 6, 15, 18, 19, 21, 23, 26, 28, 30, 35, 36, 37, 39, 41, 43, 44, 50, 51, 52, 57, 64, 65, 69, 72, 79, 85, 88, 90, 92, 93, 95, 100, 104, 106, 112, 115, 116, 117).

16.06.2017 за исх. № 2968 были направлены предписания № 725-726 от 16.06.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 7 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 14 858 руб. 40 руб., за 7  случаев – 104 008 руб. 80 коп.

- нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи, в том числе нарушение условий оказания медицинской помощи – сроков ожидания (1.1.3). Размер штрафа составил 4 457 руб. 52 коп.

Предписания получены 26.06.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая проведена 14.04.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 2367/7,14,15), 16.05.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 3102/1,19,23,64), по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проведенной 26.04.2017 (оформлена актом ЭКМП № 2758).

27.10.2017 за исх. № 6670 было направлено предписание № 935 от 27.10.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 5 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 14 152 руб. 30 коп., за5 случаев – 70 761 руб. 50 коп.

Предписание получено 02.11.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 11.10.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 270026/2-000005/5,14,36,97,134).

14.11.2017 за исх. № 7023 было направлено предписание № 956 от 14.11.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (4.6) по 8 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 14 152 руб. 30 коп., за 5 случаев – 70 761 руб. 50 коп.; размер штрафа по 1случаю составил 14 858 руб. 40 коп., за 3 случая-44 575 руб. 20 коп., итого за 8 случаев-115 336 руб. 70 коп.

Предписание получено 21.11.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 09.08.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 270026/2-000002/21, 34,112, 114,115,116,117,152.

14.12.2017 за исх № 471 было направлено предписание № 39 от 14.12.2017 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 7 случаям. Размер штрафа за 1 случай составил 14 152 руб. 30 коп., за 7 случаев-99 066 руб. 10 коп.

Предписание получение 20.12.2017.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), которая была проведена 11.09.2017 (оформлена актами МЭЭ №№ 270026/2-000003/4,51,52,73,92,101,102).

09.02.2018 за исх. № И-86 было направлено предписание № 118 от 09.02.2018 об оплате штрафа за:

- включение в счет на оплату медицинской помощи услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту. Размер штрафа за 1 случай составил 14 152 руб. 30 коп.

Предписание получено 14.02.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), котрая была проведена 08.11.2017 (оформлена актом МЭЭ №№ 270026/2-000006/74).

06.06.2018 в адрес ответчика направлена претензия (исх № 2471 от 06.06.2018) об уплате штрафа в общей сумме 1 332 006 руб. 65 коп. по указанным предписаниям. Претензия получена ответчиком 08.06.2018.

Претензия отставлена без ответа и финансового удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП,  актами МЭЭ, оформленными в установленном законом  порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям:  №№ 474-476 от 04.02.2017, 586 от 02.02.2017, 607 от 06.03.2017, 637 от 28.03.2017, 643 от 31.03.2017, 725-726 от 16.06.2017, 935 от 27.10.2017, 956 от 14.11.2018, 39 от 14.12.2017, 118 от 09.02.2018.

Однако между сторонами возник спор о порядке расчета суммы штрафов.

Ответчик полагает, что расчет суммы взыскиваемых штрафов должен производиться с применением подушевого норматива финансирования, установленными соглашениями о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края от 29.12.2015 от 28.12.2016, тогда как истец применяет размер подушевого финансирования, указанный в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр и 29.12.2016 № 504-пр.

В силу части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Частью 2 статьи 41  Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно пункту 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в соответствии с Перечнем оснований.

В соответствии с пунктом 4.2 соглашений о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа,  а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение № 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложения № 24, 25).

Приложением № 10 к Соглашению о тарифах от 29.12.2015 установлен размер подушевого финансирования 1 200 руб., а с учетом коэффициента дифференциации (КД)  - 1 680 руб. для КГБУЗ «Городская поликлиника № 16».

Приложением № 10 к Соглашению о тарифах от 28.12.2016 установлен размер подушевого финансирования с учетом коэффициента дифференциации (КД)   в период с 01.01.2017 по 31.05.2017 – 1 125 руб. 60 коп., с 01.06.2017 по 31.08.2017 – 1 305 руб. 70 коп. (приложение № 3 дополнительного соглашения № 4), с 01.09.2017 по 30.09.2017 – 1 415 руб. 04 коп., с 01.10.2017 по 31.12.2017 – 1 429 руб. 12 коп. (приложение № 1 к дополнительному соглашению № 7).

Таким образом, на основании приведенных нормативных положений, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ «Городская поликлиника № 16», осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), должен осуществляться с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ «Городская поликлиника № 16» относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Доводы истца о том, что применение подушевого норматива финансирования, установленного Соглашениями о тарифах на 2016, 2017 годы, не обоснованно, поскольку в Соглашениях о тарифах не указан «подушевой норматив финансирования», а указаны подушевые нормативы финансирования по видам и условиям оказания медицинской помощи, применяемые в целях оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а не в целях определения штрафа, не приняты судом, поскольку противоречат содержанию пункта 4.2 Соглашения о тарифах, части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно контррасчету ответчика, размер штрафа по спорным предписаниям составил 119 457 руб. 62 коп.

Контррасчет ответчика признан судом верным.

При этом судом принимает во внимание, что вышеуказанные обстоятельствами были предметом исследования в рамках дела № А73-9935/2017 и судами двух инстанций дана им соответствующая оценка.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 1 статьи 64 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, устанавливаются судом на основании доказательств по делу, содержащих сведения о фактах.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Часть 2 статьи 69 АПК РФ связывает преюдициальное значение не с наличием вступивших в законную силу судебных актов, разрешающих дело по существу, а с обстоятельствами (фактами), установленными данными актами, имеющими значение для другого дела, в котором участвуют те же лица.

В соответствии с частью 1 статьи 16 АПК РФ вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации.

Следовательно, преюдиция - это установление судом конкретных фактов, которые закрепляются в мотивировочной части судебного акта и не подлежат повторному судебному установлению при последующем разбирательстве иного спора между теми же лицами. Преюдициальность предусматривает не только отсутствие необходимости повторно доказывать установленные в судебном акте факты, но и запрет на их опровержение.

Свойством преюдиции обладают обстоятельства, составляющие фактическую основу ранее вынесенного по другому делу и вступившего в законную силу решения, когда эти обстоятельства имеют юридическое значение для разрешения спора, возникшего позднее.

Исходя из правовой позиции, сформулированной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 5 февраля 2007 года № 2-П, преюдициальная связь судебных актов арбитражных судов обусловлена указанным свойством обязательности как элемента законной силы судебного акта, в силу которой в процессе судебного доказывания суд не должен дважды устанавливать один и тот же факт в отношениях между теми же сторонами. Иной подход означает возможность опровержения опосредованного вступившим в законную силу судебным актом вывода суда о фактических обстоятельствах другим судебным актом, что противоречит общеправовому принципу определенности, а также принципам процессуальной экономии и стабильности судебных решений. 

В данном случае обстоятельства, установленные решением по делу № А73-9935/2017, имеют преюдициальное значение для настоящего спора, в связи с чем суд также не может принять ссылку истца на судебные акты по делу № А73-11806/2017.

При таких обстоятельствах суд полагает требования истца удовлетворить частично.

С учетом изложенного, государственная пошлина, уплаченная истцом при предъявлении иска, подлежит взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально удовлетворенным требованиям на основании статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника 16» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в размере 119 457 руб. 62 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 360 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                                    А.И. Воронцов