АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А82-24326/2019

28 декабря 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 21.12.2020.

Полный текст постановления изготовлен 28.12.2020.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бабаева С.В.,

судей Голубевой О.Н., Павлова В.Ю.,

при участии представителя от ответчика:

ФИО1 (доверенность от 20.04.2020 № 7)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу третьего лица – 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области 

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 15.06.2020 и 

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.09.2020 

по делу № А82-24326/2019  

по иску Частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница 

«РЖД– Медицина» города Ярославль» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

к обществу с ограниченной ответственностью 

«Страховая медицинская компания РЕСО–МЕД» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности и неустойки, 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области и Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области,

 

и   у с т а н о в и л : 

частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Ярославль» (далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском, с учетом отказа от требования о взыскании неустойки в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – Общество) о взыскании 1 027 737 рублей 10 копеек задолженности за оказанные застрахованным лицам по договорам обязательного медицинского страхования медицинские услуги. 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд) и Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области (далее – Департамент). 

Арбитражный суд Ярославской области решением от 15.06.2020, оставленным без изменения постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 30.09.2020, удовлетворил заявленные требования в полном объеме.

Не согласившись с названными судебными актами, Фонд обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой попросил отменить принятые решение и постановление ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела и нарушения норм материального права.

Оспаривая законность обжалованных судебных актов, податель жалобы указывает на то, что оплата оказанных истцом услуг застрахованному лицу должна осуществляться только в пределах выделенных объемов, случаи оказания медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по территориальной программе, не подлежат оплате, поскольку является нецелевым расходованием денежных средств; истец не обращался в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования за выделением финансовых средств; доказательств экстренности оказанной застрахованным лицам медицинской помощи сверх установленных истцу объемов в материалы дела не представлено. Подробно доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

Определением от 21.12.2020 на основании части 3 статьи 18 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации произведена замена судьи                   Кислицына Е.Г. ввиду его болезни на судью Голубеву О.Н. 

Представитель истца в отзыве на кассационную жалобу сослался на законность и обоснованность состоявшихся судебных актов и попросил отказать в удовлетворении жалобы.

Окружной суд удовлетворил ходатайство заявителя о проведении судебного заседания по рассмотрению кассационной жалобы без участия его представителя.

Департамент, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, не направил представителя в судебное заседание, поэтому в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена в его отсутствие. 

Законность решения Арбитражный суд Ярославской области и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, применительно к доводам жалобы. 

Изучив материалы дела и оценив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, а также заслушав представителя Общества, явившегося в судебное заседание, окружной суд не нашел оснований для отмены принятых судебных актов в силу следующего. 

Как усматривается из материалов дела и установили суды, Общество (страховая медицинская организация) и Больница (организация) заключили договор от 29.12.2018                  № 55 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. 

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В пунктах 9 и 10 договора определено, что он действует с 01.01.2019 по 31.12.2019; действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания. 

Истец в период с февраля по август 2019 года оказал застрахованным лицам по договорам обязательного медицинского страхования медицинские услуги на сумму                         1 027 737 рублей 10 копеек и выставил ответчику счета на оплату данных услуг. 

Ответчик отказал истцу в оплате медицинских услуг на указанную сумму, поскольку счел, что истец оказал медицинские услуги сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения Больницы в арбитражный суд с настоящим иском.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон                        № 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 и часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). 

В подпункте 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона                № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинские услуги, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

Суды установили, что Больница представила в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями. 

При этом Обществом и Фондом не установлено нарушений в оказании медицинских услуг и иных оснований для отказа в оплате спорной суммы, кроме как «сверх территориальной программы ОМС».

С учетом изложенного суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленного требования, поскольку оказанные истцом медицинские услуги, несмотря на сверх установленный объем, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. 

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. 

В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

При таких обстоятельствах приведенные в кассационной жалобе доводы не опровергают выводы судов, основанные на исследованных доказательствах, установленных обстоятельствах и нормах права.

Несогласие заявителя с выводами судебных инстанций, основанными на оценке доказательств, равно как и иное толкование обстоятельств дела и норм права, не свидетельствуют о наличии в принятых судебных актах нарушений норм материального и (или) процессуального права, повлиявших на исход судебного разбирательства или допущенной судебной ошибки.

Оснований для отмены обжалованных судебных актов по приведенным в кассационной жалобе доводам не имеется.

Нарушений норм процессуального права, предусмотренных в части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судами первой и апелляционной инстанций не допущено.

Вопрос о распределении расходов по государственной пошлине с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку заявитель на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 15.06.2020 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 30.09.2020 по делу № А82-24326/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

           Председательствующий

 

С.В. Бабаев

 Судьи

О.Н. Голубева

В.Ю. Павлов