Арбитражный суд Мурманской области

Ул.Книповича, д.20, г.Мурманск, 183049

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

город Мурманск                                                                       Дело № А42-7919/2017

«05» декабря 2017 года

Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2017 года. Полный текст решения изготовлен 5 декабря 2017 года.

Арбитражный суд Мурманской области в составе судьи Варфоломеева С.Б.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Политовой С.Ю.

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (место нахождения: 183031, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (место нахождения: 115162, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Мурманского филиала (место нахождения: 183038, 

<

...>)

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (место нахождения: 183038, 

<

...>; ИНН 

<

***>, ОРГН 1025100843789)

о взыскании 7481544 руб.38 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – ФИО1 – доверенность

от ответчика – не явился, заявлено ходатайство

от третьего лица – ФИО2 – доверенность

ФИО3 – доверенность

от иных участников процесса – нет

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала (далее – Общество, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 7.481.544,38 руб. по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В обоснование исковых требований Учреждение указало на нарушение ответчиком обязательств по оплате названных услуг за апрель-июль 2017 года, а превышение первым объёмов предоставления медицинской помощи в условиях стационара, в том числе дневного, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, не освобождает Общество от обязанности оплатить оказанные Учреждением гражданам в рамках реализации программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги.

В судебном заседании представитель истца поддержал требование Учреждения по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик в судебное заседание не явился, заявив ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя; согласно ранее представленному письменному отзыву на исковое заявление (л.д.1-6 т.2) полагает, что правовых оснований для удовлетворения иска не имеется, так как договорные обязательства Обществом исполнены в полном объёме, а у истца по существу имеется спор с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – Фонд), которым не были приняты к оплате по результатам медико-экономического контроля услуги медицинской помощи застрахованным гражданам, либо с Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области, которой в ненадлежащем размере утверждены объёмы такой помощи, в связи с чем ответчик считает, что Учреждением избран ненадлежащий способ судебной защиты.

Определением суда от 08.11.2017 к участию в деле на стороне ответчика в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечён распорядитель денежных средств по оплате «бесплатной» медицинской помощи – Фонд (далее – также третье лицо).

Представители третьего лица в судебном заседании и письменном отзыве на исковое заявление также полагают, что в удовлетворении иска следует отказать, так как оплата оказанных Учреждением услуг сверх объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, является недопустимым в силу действующего законодательства и фактических обстоятельств.

С учётом заявленного ответчиком ходатайства, мнения представителей истца и третьего лица, обстоятельств дела и в соответствии с частью 6 статьи 121, частью 1 статьи 123, частью 2 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) суд посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика.

Заслушав пояснения представителей истца и третьего лица, исследовав материалы дела, суд находит иск подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 01.01.2014 между Обществом (страховая медицинская организация) и Учреждением (медицинская организация) заключён договор № 23, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – Договор; л.д.49-52 т.1). Договор действует до 31.12.2014 с возможностью его пролонгации на последующие календарные года при отсутствии возражений сторон (пункты 9, 10 Договора).

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трёх рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30 числа каждого месяца. До 15 числа каждого месяца страховая медицинская организация обязалась направлять аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации (пункт 4.2 Договора).

Учреждением в период с 01.04.2017 по 31.07.2017 была оказана в стационарных условиях, в том числе в условиях дневного стационара, застрахованным в рамках обязательного медицинского страхования гражданам медицинская помощь на общую сумму 30.140.005,92 руб., из которых Обществом было оплачено 22.658.461,54 руб.

Общество отказало Учреждению в оплате названных услуг на сумму 7.481.544,38 руб. со ссылкой на результаты медико-экономического контроля реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за апрель, май, июнь, июль 2017 года. Основанием отказа послужило предъявление к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В порядке досудебного урегулирования спора Учреждение (медицинская организация) обратилось с претензией к Обществу (страховой медицинской организации) о погашении задолженности в указанном размере (л.д.106-111 т.1), на что был получен отказ со ссылкой на вышеприведённое основание (л.д.112-114 т.1).

Учреждение, ссылаясь на то, что Общество не в полном объёме оплатило оказанные услуги, обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Как приведено судом выше, спорная сумма 7.481.544,38 руб. представляет собой стоимость услуг, оказанных Учреждением с превышением объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, что, по мнению ответчика, освобождает его как страховую организацию от обязанности осуществлять оплату таких услуг. Такой подход также поддержан Фондом.

Спора по фактическим обстоятельствам лица, участвующие в деле, не имеют.

Между тем, ответчиком и третьим лицом не учтено, и на что справедливо ссылается истец, что в силу статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010           № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частями 1, 2, 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утверждённой Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, предусмотрено, что органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают до 30 декабря 2016 года территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (пункт 3 данного Постановления).

Частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Частью 6 названной статьи определено, что в случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В свою очередь, в части 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ указано, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено также пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, и пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда в порядке части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объёма дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Ссылаясь на превышение Учреждением планового объёма медицинской помощи, Общество не представило доказательств, подтверждающих, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые лишают страховую медицинскую организацию (Общество) права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтверждён факт такого обращения либо отказа Фонда в предоставлении средств по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе.

Кроме того, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических объёмов над запланированными на соответствующий отчётный период не может являться основанием для неоплаты Обществом фактически оказанных Учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг.

Суд также считает несостоятельными доводы ответчика о ненадлежащем способе судебной защиты, поскольку его избрание является прерогативой истца, которым определён наиболее рациональный и эффективный способ, то есть напрямую направленный на восстановление его прав и законных интересов в рамках одного судебного дела, минуя целый ряд других судебных споров, таких как предлагаемых ответчиком оспаривание решений Фонда и комиссии по разработке территориальной программы, по существу предшествующих настоящему спору. При этом необходимо отметить, что под ненадлежащим способом судебной защиты подразумевается именно непредусмотренный законом либо неверный, то есть не направленный на восстановление прав либо не связанный с соответствующим правом способ защиты, а не то, на что ориентирует ответчик, наличие иных вариантов судебной защиты.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что требование истца о взыскания задолженности является правомерным, обоснованным и подлежит удовлетворению в заявленной сумме 7.481.544,38 руб.

При рассмотрении вопроса о распределении судебных расходов по делу установлено, что истцом при подаче искового заявления платёжным поручением от 03.10.2017 № 528226 в доход федерального бюджета перечислена государственная пошлина в сумме 60.408 руб. (л.д.9 т.1).

Часть 1 статьи 110 АПК РФ устанавливает, что судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, в соответствии со статьёй 110 АПК РФ судебные расходы истца в сумме 60.408 руб. подлежат возмещению также за счёт средств ответчика.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-171, 176, 180, 181, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

иск удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Мурманского филиала в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И.Пирогова Федерального медико-биологического агентства» задолженность по услугам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 7481544 руб.38 коп. и судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 60408 руб., а всего 7541952 руб.38 коп. (семь миллионов пятьсот сорок одна тысяча девятьсот пятьдесят два рубля тридцать восемь копеек).

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                                         С.Б.Варфоломеев