ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11А, тел. 273-36-45

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: info@11aas.arbitr.ru.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

Дело № А55-2233/2018

г. Самара

06 декабря 2018 года.

Резолютивная часть постановления объявлена 03 декабря 2018 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 декабря 2018 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Бажана П.В.,

судей Рогалевой Е.М., Корнилова А.Б.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием:

от заявителя - ФИО2, доверенность от 06 августа 2018 года, ФИО3, доверенность от 21 декабря 2017 года,

от ответчика - ФИО4, доверенность № 11/06 от 09 января 2018 года,

от третьих лиц:

акционерного общества «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед» - не явился, извещён,

ФИО5 - ФИО5, паспорт,

ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» - не явился, извещён,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» на решение Арбитражного суда Самарской области от 23 августа 2018 года по делу № А55-2233/2018 (судья Мешкова О.В.),

по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» (ОГРН 

<

***>), город Тольятти Самарской области,

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ОГРН 

<

***>), город Самара,

с участием третьих лиц:

акционерного общества «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед», город Самара, ФИО5, город Самара,

ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», город Тольятти Самарской области,

о признании незаконным решения,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» (далее - заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ответчик, фонд), с уточнением требований, принятых судом на основании ст. 49 АПК РФ, с привлечением третьих лиц акционерного общества «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед», ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» и ФИО5, о признании незаконным решения от 25 сентября 2017 года, изложенное в акте реэкспертизы № 65, в части выявления дефектов оказания медицинской помощи ФИО6 и обязанности учреждения оплатить штраф в сумму 4 446,85 руб., как не соответствующее закону или иному нормативному правовому акту и незаконно возлагающее на заявителя дополнительные обязанности, а также взыскать с ответчика в пользу заявителя оплаченную государственную пошлину в размере 3 000 руб.

Решением суда от 23.08.2018 г. в удовлетворении заявления учреждения отказано.

Учреждение, не согласившись с решением суда, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, о чем просили в судебном заседании и представители учреждения.

Представитель ответчика и ФИО5 в судебном заседании, апелляционную жалобу отклонили, по основаниям, приведенным в отзывах, приобщенных к материалам дела, и просили решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

На основании ст. 156 АПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает апелляционную жалобу в отсутствие представителей АО «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед» и ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», извещенных надлежащим образом о времени и месте проведения судебного заседания.

Кроме того, подателем апелляционной жалобы заявлено ходатайство о вызове в качестве свидетеля - специалиста заведующего нефрологическим отделением ГБУЗ «СОКБ им. В.Д.Середавина», врача высшей категории, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Самарской области по нефрологии и ЗПТ ФИО7 (, т. 3 л.д. 124, т. 4, л.д. 1-2).

Рассмотрев данное ходатайство, суд апелляционной инстанции, руководствуясь ст. ст. 88, 159, 184 - 185 АПК РФ, отказал в удовлетворении ходатайства о вызове в судебное заседание специалиста, в связи с отсутствием необходимости получения его пояснений, поскольку счел возможным рассмотреть спор по существу по имеющимся в деле доказательствам.

Кроме того, суд апелляционной инстанции учитывает, что из содержания ст. 88 АПК РФ следует, что вызов лица в качестве свидетеля является правом, а не обязанностью суда.

В соответствии со ст. 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялся перерыв с 26.11.2018 г. до 9 час. 50 мин. 03.12.2018 г. Информация о перерыве в судебном заседании была объявлена публично на официальном сайте апелляционного суда в сети Интернет и на доске объявлений в здании суда. После перерыва судебное заседание было продолжено в том же составе суда.

Проверив материалы дела, выслушав явившихся представителей сторон, оценив в совокупности, имеющиеся в деле доказательства, суд апелляционной инстанции считает решение суда законным и обоснованным, а апелляционную жалобу не подлежащей удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, АО СК « Астро-Волга-Мед» проводило экспертизу качества медицинской помощи, оказанную заявителем застрахованному лицу ФИО6

Согласно Акту экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.2017 г. АО СК «Астро-Волга-Мед», в ходе экспертизы были установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО6, в вязи с чем, на основании акта экспертизы страховой компанией вынесено предписание № 40961-ЭКМП от 05.05.2017 г., согласно которому ГБУЗ СО « ТГКП № 3» обязано оплатить штраф в сумме 4 446,85 руб.

В акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.2017 г. и в экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) АО СК «Астро-Волга-Мед» указало, что данное нарушение соответствует п. 3.2.3 Приложения №5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области, то есть «приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшего риск возникновению нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного от лечения, оформленного в установленном порядке)».

С выводами АО СК «Астро-Волга-Мед», изложенными в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 40961 от 05.05.2017 г. заявитель не согласился и 19.06.2017 г. (исх. № 1474), в соответствии со ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230, обратился с претензией на акт экспертизы страховой компании к ответчику с просьбой о проведении фондом реэкспертизы.

На основании данной претензии заявителя ответчик провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи ФИО6

Для проведения реэкспертизы фондом был привлечен эксперт ФИО5, которым, составлено экспертное заключение (т. 1 л.д. 56 - 58) от 25.09.2017 г. № 65.

По результатам проведения реэкспертизы качества оказания медицинской помощи ФИО6 и в соответствии с п. 4. ст. 42 Закона № 326-ФЗ и п. 44 Порядка, ответчиком было принято решение, изложенное в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 г. № 65.

Актом реэкспертизы от 25.09.2017г. № 65 ответчик решение АО СК «Астро-Волга-Мед» оставил без изменений.

В акте реэкспертизы фонд пришел к выводу о том, что выявленные страховой компанией нарушения соответствуют п. 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области.

Заявитель считает, что указанным решением ответчика затрагиваются права и законные интересы заявителя, и на него возлагаются дополнительные обязанности по уплате штрафа в размере 4 446,85 руб. на основании акта экспертизы страховой компании, признанного фондом обоснованным.

Как указывает заявитель, акт реэкспертизы от 25.09.2017 г. № 65 поступил в ГБУЗ СО « ТГКП № 3» 15.12.2017 г. (вх. № 3251), что документально не опровергнуто фондом.

Не согласившись с решением ответчика от 25.09.2017 г., экспертным заключением ответчика и заключением эксперта качества медицинской помощи заявитель обратился в суд с рассматриваемым заявлением.

Согласно ч. 1 ст. 198, ст. ст. 200 и 201 АПК РФ, а также разъяснений, содержащихся в п. 6 совместного постановления Пленумов ВС РФ и ВАС РФ от 01.07.1996 г. № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением ч. 1 ГК РФ» для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо установить наличие двух условий: несоответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушения указанными ненормативными правовыми актами, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В силу ст. 65 АПК РФ обязанность доказать факт нарушения оспариваемым решением, действием (бездействием) прав и законных интересов субъекта предпринимательской и иной экономической деятельности возлагается на заявителя.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, и медицинские организации.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (п. 38 Порядка № 230).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании п. 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

В соответствии со ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 обжалование заключения страховой компании по результатам контроля медицинская организация имеет право путем направления претензии в Территориальный Фонд.

В рассматриваемом случае судом установлено, что ФИО6 наблюдался в поликлинике 27.04.2015 г. врачом-терапевтом, которым установлен диагноз: «Остеохондроз позвоночника. Люмбалгия», с 27.05.2015 г. по 04.06.2015 г. (9 дней) с данным диагнозом выдавался листок нетрудоспособности, проводилось необходимое обследование, назначалось лечение, выписан с улучшением.

С 18 по 26.04.2016 г. (9 дней) пациенту выдавался листок нетрудоспособности в связи с фолликулярной ангиной, выписан с выздоровлением.

25, 27.10.2016 г. и 03.11.2016 г. зарегистрированы обращения пациента к врачу-терапевту в поликлинику в связи с отечностью лица, общим недомоганием, повышением артериального давления. После проведенного обследования установлен предварительный диагноз: «Острый гломерулонефрит», выдано направление в нефрологическое отделение ГБУЗ СО «ТГКБ № 1».

С 03 по 23.11.2016 г. ФИО6 получал курс стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016 г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс 1 МТ З г. Вторичная артериальная гипертензия», был выписан из стационара с открытым первичным листком нетрудоспособности с рекомендацией на повторную госпитализацию в стационар 13.12.2016 г. После выписки ФИО6 продолжил лечение в соответствии с рекомендациями стационара амбулаторно. 

С 13 по 20.12.2016 г. ФИО6 получал второй курс стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016 г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс 1 МТ 3 г. Вторичная артериальная гипертензия». При выписке из стационара листок нетрудоспособности был закрыт к труду с 21.12.2016 г. (общий период временной нетрудоспособности составил 48 дней), В выписке из стационара дана рекомендация о повторной госпитализации 13.01.2017 г.

С 21.12.2016 г. по 15.01.2017 г. ФИО6 в поликлинику не обращался.

С 16.01.2017 г. по направлению врача-терапевта поликлиники ФИО6 получал курс лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1» с диагнозом: «Хронический мембранозный гломерулонефрит. Нефритический синдром. Нефробиопсия 08.11.2016 г. ХБП С2 A3 стадии. Пульс 1 МТ 3 г. Вторичная артериальная гипертензия». При выписке из стационара листок нетрудоспособности был закрыт к труду с 27.01.2017 г. (период временной нетрудоспособности составил 11 дней), были даны рекомендации по дальнейшему лечению.

С 27.01 по 28.02.2017 г. ФИО6 в поликлинику не обращался.

По рекомендациям нефрологического отделения с 03.11.2016 г. пациент получал постоянно: медипред 60 мг. в сутки, твинста 5/80 мг. в сутки, ксарелто 15 мг. в сутки., а с 16.01.2017 г. дополнительно препарат Сандиммун 200 мг. в сутки.

01.03.2017 г. в 08 час. 07 мин. в поликлинике был зарегистрирован вызов врача на дом к ФИО6 в связи с повышением температуры тела. В этот день пациент был осмотрен на дому, установлен предварительный диагноз: «Острая респираторная инфекция с явлениями трахеобронхита. Остеохондроз позвоночника». Для уточнения диагноза были назначены: общий анализ крови, общий анализ мочи, флюорография органов грудной клетки, рентгенография поясничного отдела позвоночника. Выдан листок нетрудоспособности, назначены лечение и контрольная явка на прием 03.03.2017 г.

Как указывает заявитель, 03.03.2017 г. в связи с неявкой ФИО6 на прием в поликлинику зарегистрировано активное посещение лечащего врача на дому (результат: дверь не открыли).

Однако из материалов дела следует, что 02.03.2017 г. бригадой скорой медицинской помощи ФИО6 был доставлен в ГБУЗ СО «ТГКБ № 5», где 03.03.2017 г. зарегистрирована смерть, выдано медицинское свидетельство о смерти 36 408138, установлены причины смерти: 1. состояние непосредственно приведшее к смерти: септический шок (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью - 6 часов); 2. патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины: двусторонняя субтотальная пневмония (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью - 14 дней); 3. первоначальная причина смерти: хронический гломерулонефрит (приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью -6 месяцев).

В связи с обращением 13.03.2017 г. вдовы ФИО8 в Министерство здравоохранения Самарской области с просьбой проведения служебной проверки данного случая оказания медицинской помощи была проведена в АО «СК «Астро-Волга-Мед» экспертиза качества медицинской помощи и далее, в связи с несогласием поликлиники с её результатами, в ТФОМС Самарской области была проведена повторная экспертиза (реэкспертиза), подтвердившая результаты первичной экспертизы.

В выводах Акта реэкспертизы качества медицинской помощи № 65 от 25.09.2017 г. констатируется, что выявленные нарушения соответствуют п. 3.2.3 Приложения № 5 к Тарифному соглашению в системе ОМС населению Самарской области, то есть приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшего риск прогрессирования имеющего заболевания, либо создавшего риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного от лечения, оформленного в установленном порядке).

Согласно акту фонда суть выявленного нарушения состоит в том, что неадекватно оцененная тяжесть состояния больного привела к несвоевременной госпитализации, прогрессированию основного заболевания и присоединившихся осложнений.

Наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания:

1. Присоединение конкурентной инфекции у пациентов, страдающих хроническим заболеванием почек, требует незамедлительной госпитализации в профильный стационар.

2. В клиническом диагнозе на амбулаторно-поликлиническом этапе лечащим врачом не указаны проявления нефритического синдрома у больного, страдающего хроническим гломерулонефритом (отёки, протеин- гематурия-), что позволило неправильно оценить тяжесть состояния больного с хроническим гломерулонефритом при присоединении симптомов ОРВИ.

3. Цель лечения нефритического синдрома - достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования ХБП, лечение экстраренальных синдромов (АГ, отёки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции). На основании анализа жалоб, данных объективного осмотра можно предположить о сохранении у хронического больного нефритического синдрома, возможно, его прогрессирования при присоединении инфекции. Таким образом, в план лечения (при отказе от госпитализации) должна была быть включена антибактериальная терапия (по согласованию с нефрологом).

4. Недостаточно оцененная тяжесть состояния больного, привела к несвоевременной госпитализации и прогрессированию основного заболевания и молниеносной прогрессии присоединившихся заболеваний и их осложнений.

Доводы заявителя о том, что медицинская помощь пациенту ФИО6 им была оказана качественно и в его действиях (бездействии) отсутствуют признаки нарушения, указанного страховой компанией и экспертом ФИО5, заключением которой руководствовался фонд при вынесении решения, правомерно отклонены судом первой инстанции как противоречащие имеющимся в деле доказательствам и установленным судом обстоятельствам.

Так, выводы фонда основываются на экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 г. № 65.

Критические замечания заявителя относительно полноты изложения и обоснованности выводов, изложенных в данном экспертном заключении также правомерно отклонены судом с учетом совокупной оценки и анализа представленных доказательств и отзыва ФИО5

По данным предоставленной амбулаторной карты, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., обратился за медицинской помощью к врачу 01.03.2017 г. (вызов врача на дом). Причина обращения - повышение температуры до 39,0 градусов. Болен второй день.

При осмотре предъявлял жалобы на озноб, боли в мышцах спины. В дневниковой записи указано, что по поводу имеющегося хронического заболевания (гломерулонефрит) постоянно принимает метипред, сандимун, гипотензивные, бета-блокаторы.

На момент осмотра температура - 37,5, сатурация кислородом 97 %. Состояние оценено, как удовлетворительное. Однако, у больного отмечались периферические отёки, отудловатость лица (выраженность отёков не описана). Щитовидная железа без особенностей. Зев - яркая гиперемия дужек. Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧД 17 в 1 минуту. Артериальное давление 140 и 90 мм. рт. ст. (повышено). Тоны сердца звучные, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Печень не увеличена.

Выраженная болезненность в поясничном отделе позвоночника. Имеется запись, что стул и диурез без особенностей. Поставлен диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция с явлениями острого трахеита. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника Люмбалгия. Хронический мембранозный гломерулонефрит. ХБП II. Вторичная артериальная гипертензия. Рекомендовано выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, ККФ. Назначены противовирусные, обильное питьё, нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины.

Пациент С. страдал тяжёлым хроническим заболеванием: хроническим мембранозным гломерулонефритом. Диагноз гистологически верифицирован 11.11.2016 г. (нефробиопсия) Заключение: гистологическая картина мембранозной нефропатии, II стадии с иммуноэкспрессией «full-house», вторичным сегментарным гломерулосклерозом (24 %). Состав депозитов больше соответствовал вторичному характеру мембранозного поражения.

Как пояснила в своем отзыве ФИО5, пациент систематически проходил курсы стационарного лечения в нефрологическом отделении ГБУЗ СО «ТГКБ № 1». Получал иммуносупрессивную терапию (метипред, сандимун), ксарелта, в т.ч. в рамках пульс-терапии в условиях стационара. У больного отмечался выраженный нефритический синдром: суточная потеря белка составляла от 3 до 4,18 г/л. Несмотря на проводимое лечение, сохранялась стойкая протеин-гематурия, артериальная гипертензия, периферические отёки.

Согласно объяснениям ФИО5, с учётом того, что пациент получал мощную иммуносупрессивную терапию (сандимун, метиперд) его иммунитет находился в состоянии угнетения. У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином (сандиммуном) или комбинированную терапию (включающую циклоспорин, глюкокортикоиды), повышается риск развития локальных и генерализованных инфекций (вирусной, бактериальной, грибковой этиологии) и паразитарных инфекций. Также возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний. Встречалось тяжёлое течение инфекционных заболеваний даже с летальным исходом (Национальное руководство по иммунологии, инструкции к препарату сандиммун (циклоспорин), метипред). Иммунодепрессивные состояния (иммунитет + лат. Depressio - подавление) - временное или постоянное угнетение иммунной системы, развивающееся под влиянием определённых химических или физических воздействий на организм. Иммунодепрессивные воздействия оставляют фактически безоружным перед возбудителями инфекций. Синдромами, типичными для иммунодепрессивных состояний, характеризуется тремя основными критериями: длительным приживлением трансплантантов, повышенной чувствительностью к возбудителям инфекций и увеличением частоты возникновения различных опухолей.

Таким образом, с учетом представленных документов и объяснений лиц, участвующих в деле, суд пришел к правильному выводу о том, что пациент, с учётом наличия хронического заболевания на фоне приёма иммуносупрессорной терапии относился к категории клинически-тяжёлых пациентов, угрожаемых по развитию жизнеопасных осложнений.

В месте с тем, по данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, в описательной части дневника от 01.03.2017 г. у больного 28 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, на момент осмотра отмечались периферические отёки, отудловатость лица. Артериальное давление 140 и 90 мм. рт ст. (повышено), выраженная болезненность в поясничном отделе позвоночника. В дневниковой записи от 01.03.2017 г. врач не отразила цвет мочи, конкретные цифры диуреза у тяжёлого нефрологического больного. Однако, анамнез, имеющиеся клинические данные свидетельствуют о наличии нефритического синдрома, т.е обострении хронического гломерулонефрита.

В соответствии со ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в РФ» первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации.

В соответствии с ч. 6 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

Согласно ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в РФ» неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, зарегистрирован вызов врача на дом к ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Причина обращения - повышение температуры до 39,0 градусов. Болен второй день. Данное обращение относится к категории неотложных. В этот же день, 01.03.2017 г. пациент был осмотрен врачом на дому.

В соответствии с ч. 6 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 г. № 543н в случае отсутствия эффекта от оказываемой медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты, после осмотра пациента 01.03.2016 г., активное посещение врачом на 02.03.2016 г. (передача сведений о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток) не назначено.

В силу ч. 10 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 г. № 543н при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям врач терапевт-участковый, общей практики и т.д. по согласованию с врачом специалистом по профилю заболевания пациента направляет его в медицинскую организацию для проведения дополнительных методов обследования и (или) лечения, в том числе в стационарных условиях.

Согласно ч. 6 приказа Министерства здравоохранения РФ от 31.01.2012 г. № 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях» в случае тяжёлого, среднетяжёлого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях медицинская помощь больным оказывается в стационарных условиях.

В соответствии с ч. 8 вышеназванного приказа оказание медицинской помощи больным инфекционными заболеваниями в сочетании с заболеваниями других органов, осуществляется с учётом рекомендаций врачей специалистов соответствующего профиля.

По данным предоставленной на экспертизу амбулаторной карты при посещении пациента 01.03.2017 г. поставлен предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция с явлениями острого трахеита. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника? Люмбалгия. Хронический мембранозный гломерулонефрит. ХБП II. Вторичная артериальная гипертензия. Рекомендовано выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, ККФ. Назначены противовирусные, обильное питьё, нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины, базовая терапия гломерулонефрита оставлена без изменений.

Как пояснила ФИО5, в рамках проведения дифференциальной диагностики (см. предварительный диагноз) в план обследования не включены биохимическое исследование крови (в т.ч. для определения функции почек), рентгенография поясничного отдела позвоночника, консультация нефролога с целью формирования плана обследования и лечения сложного нефрологического больного в состоянии вторичного иммунодефицита, угрожаемого по развитию жизненноопасных осложнений. Организация консультации в неотложном порядке была возможна только при безотлагательном направлении пациента в многопрофильный стационар, с наличием специалистов необходимых профилей (инфекционистов, нефрологов).

В силу ч. 1 ст. 37, ч. 2 ст. 64, п. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в РФ» (с изменениями от 07.03.2018 г.) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи.

В соответствии с клиническими рекомендациями для врачей общей практики (семейных врачей), утверждённых общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ» принятых на IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России следует, (п. 6 и 9) активный гломерулонефрит является показанием к госпитализации. Показаниями к госпитализации также являются: относительно быстрое снижение функции почек, необходимость проведения нефробиопсии для уточнения диагноза и оценки активности гломерулонефрита. На амбулаторном этапе важно заподозрить активный гломерулонефрит и направить на лечение в терапевтическое (инфекционное) или нефрологическое отделение. При наличии или угрозе осложнений госпитализация осуществляется по неотложным показаниям. При острой инфекции назначается антибактериальная терапия. Активное лечение вторичных гломерулонефритов, входит в компетенцию только нефрологов, в том числе при ведении пациентов на амбулаторном этапе. ВОП может только проводить назначенную нефрологом или под его контролем поддерживающую терапию, поскольку лечение таких пациентов сложное и крайне дифференцированное, зависит от многих факторов (морфологический класс, ответа на терапию, функции почек, внепочечных проявлений), поэтому не рассматривается в данных рекомендациях для ВОП.

Таким образом, в связи с вышеизложенным, неадекватно оцененная тяжесть состояния больного (с учётом основного заболевания) привела к несвоевременной госпитализации, прогрессированию основного заболевания и присоединению осложнений.

Вместе с тем, отдельные замечания заявителя по качеству оформления выполненного ФИО5 экспертного заключения, которых руководствовался фонд, правильно отклонены судом, поскольку, исходя из совокупной оценки материалов дела, медицинской документации, объяснений лиц, участвующих в деле, выводы фонда в оспариваемом решении, изложенном в акте реэкспертизы, являются обоснованными и соответствующими обстоятельствам дела.

Кроме того, выводы изложенные в экспертном заключении к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2017 г. № 65, которое было положено в основу оспариваемого решения фонда, подтверждаются также и заключением эксперта № 05-07-131 «Б», 09-8/4165 от 19.07.2017-30.11.2017 по результатам комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела №11702360016086949.

Эксперты по результатам указанной экспертизы пришли к выводу о том, что на этапе оказания медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» 01.03.2017 г. установлен дефект, выразившийся в недооценке тяжести состояния больного и, как следствие, отсутствии предложения показанной госпитализации.

Эксперты пришли к выводу о том, что, не смотря на то, что диагноз 01.03.2017 г. был установлен своевременно, в соответствии с имевшимися в распоряжении врача объективными клиническими данными, по мнению экспертов, соответствовал фактически имевшемуся на это время заболеванию, назначенное лечение было своевременным и показанным, в то же время, следовало учитывать наличие у пациента иммуносупрессии вследствие показанного приема глюкокортикоидного препарата (метипреда) и циклоспорина (сандимун) (в анамнезе хронический мембранозный гломерулонефрит), прием которых врач рекомендовал продолжить. С учетом этих данных эксперты пришли к выводу о том, что на данном этапе ФИО6 была необходима госпитализация, которая ему не предлагалась.

Таким образом, суд пришел к правильному выводу о законности и обоснованности оспариваемого решения фонда, поскольку они подтверждены представленными в дело заключениями экспертов, оцененных судом как иные письменные доказательства по делу, по правилам ст. 71 АПК РФ.

Как следует из постановления Президиума ВАС РФ от 18.06.2013 г. № 450/13 и определения ВС РФ от 27.02.2015 г. № 305-КГ14-8994 в силу ч. 1 ст. 198, ч. 4 ст. 200 и ч. 3 ст. 201 АПК РФ для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требование, в сфере предпринимательской деятельности. При этом факт нарушения оспариваемыми актами прав и законных интересов заявителя, а также предоставление доказательств такого нарушения возлагается на лицо, обратившееся в суд с соответствующим требованием.

В рассматриваемом случае, заявитель не представил доказательств того, что оспариваемое решение ТФОМС, изложенное в акте реэкспертизы, не соответствует закону или иному нормативному правовому акту.

Кроме того, непосредственно оспариваемым решением фонда от 25.09.2017 г. дополнительной обязанности по оплате штрафа на сумму 4 446,85 руб. на заявителя не возлагалось, фонд лишь оставил без изменения решение страховой медицинской организации, поэтому требование о признании решения фонда от 25.09.2017 г., изложенного в акте реэкспертизы от 25.09.2017 г. № 65, в части обязанности заявителя оплатить штраф на сумму 4 446,85 руб. не подлежит удовлетворению.

Доводы апелляционной жалобы о необоснованном отказе судом в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в деле специалистов из числа тех экспертов, которые участвовали при проведении медицинской экспертизы в рамках уголовного дела отклоняются апелляционным судом по следующим основаниям.

В силу ч. 1 ст. 55 АПК РФ экспертом в суде является лицо, обладающее специальными знаниями по касающимся рассматриваемого дела вопросам и назначенное судом для дачи заключения в случаях и в порядке, которые предусмотрены настоящим Кодексом.

В качестве специалистов могут привлекаться любые лица, обладающие необходимыми суду познаниями.

Согласно ч. 2 ст. 55.1, ч. 1 ст. 87.1 АПК РФ специалист может быть привлечен в процесс только по инициативе суда.

Таким образом, специалист привлекается в процесс только в целях необходимости получения судом разъяснений, консультаций и выяснения его профессионального мнения по существу разрешаемого спора.

Вопрос о необходимости вызова специалиста относится к компетенции суда, разрешающего дело по существу, и является правом, а не обязанностью суда.

Необходимость его участия в деле оценивается судом в каждом конкретном случае с учетом фактических обстоятельств дела и представленных доказательств.

Суд с учетом конкретных обстоятельств дела, исследовав и оценив все представленные доказательства, пришел к правильному выводу, что дело может быть рассмотрено без участия лица, обладающего специальными техническими знаниями.

Доводы апелляционной жалобы о неполноте, необоснованности и противоречивости выводов экспертиз апелляционным судом не принимаются, поскольку обоснованных аргументов, ставящих под сомнение выводы экспертов, ответчиком не названо.

Ответчик в порядке ст. 87 АПК РФ был вправе при рассмотрении дела в суде первой инстанции заявить ходатайство о назначении дополнительной или повторной экспертизы, однако ответчик таким правом не воспользовался.

При таких обстоятельствах на основании ст. 201 АПК РФ оснований для признания незаконным оспариваемого решения, изложенного в акте реэкспертизы № 65 от 25.09.2017 г., в части выявления дефектов оказания медицинской помощи ФИО6 и обязанности заявителя оплатить штраф на сумму 4 446,85 руб., не имеется.

Вышеизложенное в совокупности и взаимосвязи свидетельствует о том, что суд первой инстанции сделал правильный вывод об отказе учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Положенные в основу апелляционной жалобы доводы проверены судом апелляционной инстанции в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом первой инстанции, и, соответственно, не влияют на законность принятого судебного акта.

Иных доводов, которые могли послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст. 270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции, разрешая спор, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу требований заявителя, а также не допустил при этом неправильного применения ни норм материального права, ни норм процессуального права.

Таким образом, решение суда является законным и обоснованным, а апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

На основании п.п. 12 п. 1 ст. 333.21 и п.п. 1 п. 1 ст. 333.40 НК РФ суд апелляционной инстанции возвращает заявителю из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 500 руб., ошибочно уплаченную платежным поручением № 3224 от 23.08.2018 г.

Руководствуясь ст. ст. 110, 112, 266 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 23 августа 2018 года по делу №А55-2233/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Самарской области «Тольяттинская городская клиническая поликлиника № 3» (ОГРН 

<

***>), город Тольятти Самарской области, из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 1 500 рублей, ошибочно уплаченную платежным поручением № 3224 от 23 августа 2018 года.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий                                                                                       П.В. Бажан

Судьи                                                                                                                      Е.М. Рогалева

                                                                                                                                А.Б. Корнилов