АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Б.Хмельницкого, 59-б, г.Иваново, 153022

тел/факс (4932) 42-96-65, http://ivanovo.arbitr.ru, е-mail: info@ivanovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А17-425/2019

28 июня 2019 года

г. Иваново

 

Резолютивная часть решения объявлена 21 июня 2019 года.

 

          Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Никифоровой Г.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании  заявление   Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>)

о признании недействительным требования о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 31 677 895,90 руб.; штрафа в размере 3 167 789,58 руб., изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 25.10.2018,

при участии в судебном заседании:

от Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский»:ФИО2 директор  филиала «Ивановский» доверенность от 01.01.2019, ФИО3 по доверенности от 01.01.2019;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области:Малахова К.Б. по доверенности от 30.11.2018;

от ОБУЗ «Кардиодиспансер»: ФИО4, ФИО5  по доверенности от 18.03.2019

установил:

Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» (далее, АО, Общество, заявитель) обратилось   Арбитражный суд Ивановской области с заявлением  о признании   недействительным требования о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 31 677 895,90 руб.; штрафа в размере 3 167 789,58 руб., изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 25.10.2018,  (далее -  ТФОМС, Фонд).

            В обоснование заявленных требований  Общество  указало, что  является страховой медицинской организацией, осуществляющей отдельные полномочия страховщика по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326).

Между Обществом  и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ивановской заключен договор финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 2-05-2014 от 26.12.2013 г. (далее - Договор финансового обеспечения) в соответствии с    типовой формой, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011.

В результате проведенной Фондом  внеплановой тематической проверки   Общества в части деятельности филиала «Ивановский» за период 2016-2017 по вопросам организации и проведения  филиалом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Фонд пришел к выводу о допущенных Обществом нарушениях в части    проведения медико-экономического контроля принятых к оплате реестров счетов по оплате случаев госпитализации с применением кодов клинико-статистических групп в 2016 году 179 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы», 195 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)» и в 2017 году - 185 «Диагностическое исследование сердечно-сосудистой системы», 201 «Стенокардия» (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2).

Указанные нарушения отражены в акте проверки от 25.10.2018,  в заключительной части которого содержится требование    на основании подпункта 10 пункта 2 статьи 38 главы 8 Федерального закона №326-Ф3 и пункта 11.1 Приложения №3 «Перечень санкций за нарушения договорных обязательств по договору» к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №2-05-2014 от 27.12.2013 г. (далее - «Договор о финансовом обеспечении») сумм, необоснованно оплаченных медицинским организациям за 2016 г. и 2017 г., и штрафов в бюджет ТФОМС Ивановской области за 2016 г. и 2017 г., а именно:

а)        необоснованно оплаченной медицинским организациям суммы оплатымедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: 1) за 2016 г. -в размере 21 433 980 (Двадцати одного миллиона четырехсот тридцати трех тысячдевятисот восьмидесяти) рублей 84 копеек; 2) за 2017 г. - в размере 10 243 915(Десяти миллионов двухсот сорока трех тысяч девятисот пятнадцати) рублей 06копеек;

б)        штрафа в размере 10% (десяти процентов) от необоснованноуплаченной суммы, который был рассчитан комиссией ТФОМС в размере: 1)2 143398 (Два миллиона сто сорок три тысячи триста девяносто восемь) рублей 08копеек - за период 2016 г.; 2) 1 024 391 (Один миллион двадцать четыре тысячитриста девяносто один) рубль 50 копеек - за период 2017 г.

С указанным требованием заявитель не согласен, поскольку полагает, что проверка проведена с существенными нарушениями, отсутствуют доказательства факта совершения вменяемого нарушения.

            Так, заявитель указывает,  что медико-экономический контроль за проверенныйпериод 2016-2017 гг. был проведен Филиалом полностью, в объеме, установленномпунктом 9   «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 ( далее, Порядок контроля) то, есть в 100 процентах случаев, когда он долженбыл проводиться. Заявитель выполнил требования, установленные ст.ст.40-41 ФЗ№326, пунктами 7-10 Порядка контроля, применимыми на период 2016-2017 гг.тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхованияИвановской области и не нарушил условий Договора о финансовом обеспечении.            Заявитель указывает, что выявленные Фондом  нарушения не могли быть   выявлены на этапе медико-экономического контроля, это возможно только на этапе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи, когда исследуется первичная медицинская документация, содержащая необходимые для этого сведения. Причины, из-за которых Заявитель при проведении МЭК не смог выявить случаи оказания медицинской помощи, не подлежащие оплате и отклонить предъявленные медицинскими организациями счета на их оплату, состоят в следующем:

а) в тексте Акта проверки от 25.10.2018 г. (стр.З-стр.5) обязательность отнесения случая оказания медицинской помощи в условиях стационара к конкретной клинико-статистической группе (КСГ) в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг обосновывается положениями Тарифных соглашений в сфере обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - «Тарифные соглашения») на 2016 г., на 2017 г. и на 2018 г. (не относится к проверяемому периоду). Однако, в соответствии с пунктом 4.3. Приложения №25 к Тарифному соглашению на 2016 г. и с пунктом 4.3. Приложения №25 к Тарифному соглашению на 2017 г., отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществлялось в указанные периоды с применением соответствующего кода из МКБ-10 (Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, далее «МКБ-10») или в соответствии с применением кодов согласно Номенклатуры медицинских услуг (далее- «Номенклатура») в соответствии с перечнем, определенным Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместными письмами Министерства здравоохранения и Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Медицинские организации, направлявшие в Филиал счета и реестры счетов в проверяемый период, на основании действовавших в тот период тарифных соглашений, передавали сведения об оказанной медицинской помощи в данной документации с указанием кодов заболеваний по МКБ-10. Данный способ не позволяет учитывать наличие диагностических услуг при отнесении случая лечения к конкретной КСГ.  

 Отнесение случая оказания медицинской помощи к конкретной КСГ с применением только кодов, установленных в номенклатуре медицинских услуг не дает возможности установить основные и возможные сопутствующие диагнозы заболеваний, в связи с которыми застрахованным лицам оказывалась медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию, так как кодировка, установленная Номенклатурой,   позволяет   определить  только   вид   примененной   медицинской технологии (медицинского вмешательства), а не то заболевание, в связи с которым данная технология была применена (данное вмешательство было произведено).

Содержанием акта проверки от 25.10.2018 г. (стр.4) подтверждается, что при отнесении заболевания к конкретной группе учитывается основной и возможный сопутствующий диагноз, определенные согласно международной классификации МКБ-10. Исходя из содержания пунктов 4.3. тарифных соглашений в сфере ОМС Ивановской области за 2016 и 2017 гг., в реестре счетов, переданных медицинскими организациями для проведения МЭК содержались сведения об отнесении случаев оказания медицинской помощи конкретной КСГ с применением кодов диагнозов согласно классификации МКБ-10. Отнесение случаев к определенной КСГ с применением кодов согласно Номенклатуре медицинскими организациями не осуществлялось, в силу возможности выбора, предоставленного им в соответствии с содержанием указанного пункта тарифных соглашений.

Фактически, ТФОМС подтвердил это обстоятельство, дав указание от 15.08.2017 г. о проведении экспертиз качества по случаям оказания медицинской помощи с определенными кодами КСГ за период 2017 г.  

Заявитель также ссылается на  пункт 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н, Правила ОМС действовавших в проверяемый период), который  устанавливает требования к содержанию реестра счетов, направляемых медицинской организацией в страховую медицинскую организацию. 

  Реестр счетов, согласно пункту 126 Правил ОМС, не содержит такой категории информации, подлежащей указанию, как номер клинико-статистической группы (КСГ) по коду Номенклатуры. При этом, в соответствии с подпунктом 6 пункта 121 Правил, реестр счетов должен содержать лишь диагноз в соответствии с МКБ-10. Таким образом, медицинские организации имели возможность предоставления реестров счетов, содержащих сведения об оказанной медицинской помощи без отнесения случаев лечения к конкретному виду медицинского вмешательства с указанием КСГ согласно Номенклатуре.

Заявитель указывает, что   согласно подпункту 1 пункта 9 Порядка контроля, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку     информационного    обмена    в    сфере    обязательного    медицинского  страхования (утвержден Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79). 

Однако при этом, согласно требованиям к содержанию Таблицы 12, форма которой установлена пунктом 4.3.1.2. «Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденных Приказом ФФОМС от 07.04.2011 №79, в перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК входит проверка тарифа на медицинскую помощь (строка 3.2. таблицы) только на предмет наличия данного тарифа в действующем тарифном соглашении и на соответствие размера применённого тарифа тому размеру, который установлен в утвержденном тарифном соглашении. Считает, что оба данных условия были соблюдены Заявителем при проведения медико-экономического контроля в период 2016-2017 гг. Размеры тарифа на оказание медицинской помощи, предоставленные медицинскими организациями для проведения МЭК, соответствовали размерам, установленным тарифными соглашениями в сфере обязательного медицинского страхования Ивановской области, действовавшими в указанный период.

Заявитель обращает внимание, что до 04.10.2016 г. Приложение N 26 к Тарифному соглашению "Порядок предъявления и организация оплаты счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории Ивановской области на 2016 год" не было дополнено приложением N 3 "Информационное взаимодействие  между ТФОМС Ивановской области, медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями (далее - «СМО») при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи" и приложением N 4 "Справочники, используемые при информационном взаимодействии между ТФОМС, МО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи". Фактически, до принятия Изменений от 04.10.2016 N 13 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2016 год, в тарифном соглашении отсутствовали установленные критерии информационного взаимодействия, позволявшие получать сведения, на основании которых случаи оказания медицинской помощи можно отнести к конкретной КСГ. 

Заявитель также указывает, что в акте проверки Фонд ссылается на необходимость отклонения страховыми медицинским организациями на этапе МЭК счетов на оплату медицинской помощи по тарифам КСГ...без оказания соответствующих данным КСГ медицинских услуг и отражения данных медицинских услуг в полях реестра счетов с применением кодов дефектов, установленных разделом 5 Перечня оснований (в том числе дефектов, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь приложения №8 к Порядку контроля)  При этом, в разделе 5 указанного перечня (приложение 8 к Порядку контроля) отсутствует какое-либо основание, на основании которого на этапе медико-экономического контроля можно было отклонить счета медицинской организации при необоснованном применении тарифов на оплату медицинской помощи, в том числе, и с указанием какой-либо КСГ согласно номенклатуре.

Обществом приводится довод о том, что  применение ТФОМС Ивановской области для выявления случаев, не подлежащих оплате по результатам медико-экономического контроля сведений персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, обработанных в ходе внеплановой проверки в октябре 2018 г., без исследования актов медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией противоречит требованиям, установленным пунктами 8,10, 38 и 56 Порядка контроля, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.  

При этом из содержания Акта контроля от 25.10.2018 г. невозможно понять, каким образом комиссия ТФОМС Ивановской области установила, что в ходе лечения, медицинские услуги с определенными КСГ фактически не оказывались по причине отсутствия в данных медицинских организациях необходимых медицинских технологий (оборудования для проведения ангиографических исследований).

           Заявителем указывается, что Фондом   не учтены  имеющееся в его распоряжении на момент проведения проверки данные  о проведенных тематических экспертиз качества медицинской помощи, оказанной в 2017 г. с применением КСГ 143,185,201, на основании которых   к медицинским организациям уже были применены штрафные санкции. Размер удержаний, согласно актам экспертиз качества по данным Филиала составил 10 210 144 (Десять миллионов двести десять тысяч сто сорок четыре) рубля 74 копейки. Указанная сумма была удержана у медицинских организаций в полном объеме. Копии актов проведенных экспертиз качества были предоставлены в адрес ТФОМС в ходе проверки (Письмо Филиала от 24.10.2018 №02-5650). Кроме того, осуществление удержания указанной суммы штрафных санкций подтверждается копиями платежных поручений за те месяцы, когда они были фактически произведены Филиалом и актами сверок, представленными в материалы дела.  

Указывает, что  в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона, результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку контроля). Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию (пункт 56 Порядка контроля).

  Считает, что результатом внеплановой тематической проверки, оформленной Актом от 25.10.2018 г. должно было явиться именно взыскание с медицинской организации необоснованно направленных сумм оплаты медицинской помощи.

Более подробно позиция заявителя изложена в заявлении, пояснениях   (т.1 л.д 7-28, т.3 л.д.1-12т.5 л.д.92-94,122-128).

          Определением от 30.01.2019 дело было принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 28.02.2019.   По окончании предварительного судебного заседания суд пришел к выводу тро готовности дела к судебному разбирательству. С учетом  мнения лиц, участвующих в деле, арбитражным судом в порядке ч. 4 ст. 137 АПК РФ завершено предварительное заседание и открыто судебное заседание в первой инстанции.

Представители ТФОМС в судебном заседании против удовлетворения требований АО возражали по мотивам представленного отзыва от 27.02.2019 и дополнений к нем (т. 2 л.д.104-114,т.5 л.д.118-121)

В обоснование привели следующие доводы.

 В период с 15.10.2018 по 26.10.2018 ТФОМС Ивановской области сплошным способом проводилась внеплановая тематическая проверка организации и выполнения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в соответствии с приказом ТФОМС Ивановской области от 12.10.2018 № 123 «О проведении внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М».

 В соответствии с пунктом 4.3. раздела 4 территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ивановской области на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Ивановской области от 25.12.2015 № 606-п установлено, что при реализации Территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, в частности, при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний, в том числе по профилю "медицинская реабилитация", с учетом уровней организации медицинской помощи (за исключением паллиативной медицинской помощи). Законченным случаем лечения в стационаре (случаем госпитализации) является совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтвержденного первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

Фонд указывает, что во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год» (далее - Программа), Постановления Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно направляет для использования в работе «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», на 2016 год - 

<

Письмо> Минздрава России №11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-й от 24.12.2015 «О методических рекомендациях  по  способам оплаты  медицинской  помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», на 2017 год - 

<

Письмо> Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

КСГ - клинико-статистическая группа заболеваний, под которой согласно данным письмам, понимается группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

В соответствии с абзацем шестым пункта 12 раздела VIII Правил № 158н в реестр счетов могутвключаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплатымедицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ. 

В графах 11, 15, 16, 19 указываются коды в соответствии с классификаторами, предусмотренными в общих принципах построения и функционирования информационных систем и порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.  Согласно Таблице Д.1 к Приложению Д «Файл сосведениями           об          оказанной           медицинской            помощи  кроме

высокотехнологической» (в ред. приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» от 26.12.2013) код услуги является обязательным критерием при информационном взаимодействии.  Аналогичная норма действует в настоящее время.

Фонд сообщает, что письмом от ФОМС от 27.12.2016 № 12798/26-2/и  «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12518/26/и от 22.12.2016 установлено

«В новой версии группировщика отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. КСГ 201 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)» относится к таким КСГ, для отнесения к ней необходима комбинация двух критериев: диагноза и услуги. В случае если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

КСГ 185 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы». Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.»

Аналогичная позиция предусмотрена письмом ФФОМС от 22.01.2016 № 362/21-3/и «О дополнении к методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015.

В ходе проверки установлено, что ряд медицинских организаций во всех случаях применения тарифов на оплату медицинской помощи по КСГ 179/195 в  2016         году и КСГ 185/201 в 2017 году коды медицинских услуг, являющихсяобязательным квалификационным критериев для данных КСГ, в реестры счетовне включались, фактически в ходе лечения соответствующие услуги неоказывались по причине отсутствия в данных медицинских организацияхнеобходимых медицинских технологий (оборудования для проведенияангиографических исследований). 

Случаи представления отдельными медицинскими организациями на оплату медицинской помощи по тарифам КСГ 179/КСГ 195 в 2016 году и КСГ 185/КСГ 201 в 2017 году без оказания соответствующих данным КСГ медицинских услуг и отражения данных медицинских услуг в полях реестра счетов подлежали отклонению страховыми медицинскими организациями от оплаты на этапе МЭК с применением кодов дефектов, установленных разделом 5 Перечня оснований (дефектов, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь), но фактически не отклонялись.

В результате не выявления дефектов, связанных с необоснованным применением тарифов на оплату медицинской помощи в данные медицинские организации необоснованно было перечислено за 2016 год - 48832321,98 рублей, за 2017 год - 29383436,62 руб. 

В связи, с выявленными нарушениями в деятельности страховой медицинской организации, фактически причинен ущерб бюджету ТФОМС Ивановской области и застрахованным лицам, которым могла быть оплачена медицинская помощь.

Отношения между ТФОМС Ивановской области и СМО регулируются договором о финансовом обеспечении. Согласно пункту 2.23 данного договора СМО обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 N 19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В случае нарушения договорных обязательств ТФОМС Ивановской области вправе привлечь СМО к ответственности установленной приложением к указанному договору, что и было осуществлено по результатам указанной проверки в соответствии с пунктом 11.1. Приложения № 3 к договору: не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - 100% необоснованно оплаченной суммы - штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Соответственно, по результату контроля установлен размер необоснованно оплаченной суммы: за 2016 год — 21 433 980,84 руб.; за 2017 год - 10 243 915,06. Сумма предъявленного штрафа составляет: за 2016 год -2 143 398,08 руб.; за 2017 год - 1 024 391,5 руб. Итого штраф: 3 167 789,58 руб.

 Фонд полагает факт нарушения установленным, привлечение к ответственности обосновывает условиями заключенного договора финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 2-05-2014 от 26.12.2013.

 По подпункту а) пункта 1 заявления СМО: в отношении союза «или»СМО не правильно трактует ТС: указанный союз говорит не о праве выбораМО на применение того или иного вида кодирования, а на то что в однихслучаях оно должно кодироваться по одной группе, а в других случаях по иной.Оплата медицинской помощи осуществляется по способам оплатыустановленным территориальной программой, и учитывая что за законченныйслучай в стационаре должен использоваться соответствующий КСГ сустановлением в определенных случаях кода услуги, влияющих на размертарифа СМО знает. 

 Утверждение СМО о том, что направление письма о необходимости проведения проверки в медицинских организациях является подтверждением ТФОМС необходимости проведения исключительно данной проверки является субъективным мнением СМО, но не относится к позиции ТФОМС. В данном случае рассматривается наличие нарушений в деятельности СМО, а не медицинской организации.

  Поскольку оплата медицинской помощи должна осуществляться в соответствии с утвержденными тарифами, по установленным способам оплаты медицинской помощи, счета формируются с учетом всех действующих документов в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе писем Минздрава устанавливающих необходимость указания кода услуги в целях эффективного и целевого расходования средств.

Утверждение СМО о том, что они не могли выявить нарушения на этапе МЭК в 2016-2017 годах ничем не обосновывается. СМО наделенная законом и договором обязанностью по проведению МЭК и оплате оказанной медицинской помощи  в  соответствии  с  утвержденными  тарифами,  обязано организовать свою работу таким образом, чтобы обеспечить исполнение ТС, в котором четко установлены тарифы по данным КСГ.

 Полагает, что факт проведения СМО контрольных мероприятий в 2017 и представления их результатов в ходе проведения проверки, не влияет на результат проверки в целом, поскольку не подтвержден был факт перечисления соответствующих средств в бюджет ТФОМС.

 Третье лицо, не  заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ОБУЗ «Кардиологический диспансер» представило письменный отзыв, сообщило, что 

  Рассмотрев имеющиеся в материалах дела документы, заслушав  представителей лиц, участвующих в деле,  судом  установлено следующее.

В период с 15.10.2018 по 26.10.2018  в соответствии с приказом ТФОМС Ивановской области от 12.10.2018 № 123 «О проведении внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации филиала «Ивановский» АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» на основании поручения ФОМС ТФОМС по Ивановской области проводилась внеплановая тематическая проверка организации и выполнения филиалом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части выполнения и проведения медико-экономического контроля, в том числе  путем проведения повторного медико-экономического контроля принятых к оплате реестров счетов по оплате случаев госпитализации с применением кодов клинико-статистических групп в 2016 году 179 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы», 195 «Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2)» и в 2017 году - 185 «Диагностическое исследование сердечно-сосудистой системы», 201 «Стенокардия» (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 2).

В ходе проверки установлено, что  в ряде случаев медицинские организации( в подавляющем случае ОБУЗ «Кардиодиспансер» при применении  тарифов на оплату медицинской помощи по КСГ 179/195 в 2016        году и КСГ 185/201 в 2017 году коды медицинских услуг, являющихсяобязательным квалификационным критериев для данных КСГ, в реестры счетовне включались, фактически в ходе лечения соответствующие услуги неоказывались по причине отсутствия в данных медицинских организацияхнеобходимых медицинских технологий (оборудования для проведенияангиографических исследований).

            Фонд указал, что указанные счета подлежали отклонению страховой медицинской организацией от оплаты на этапе МЭК с применением кодов дефектов, установленных разделом 5 Перечня оснований приложения 8 (дефектов, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь), но фактически не отклонялись.

В результате не выявления дефектов, связанных с необоснованным применением тарифов на оплату медицинской помощи Обществом в адрес медицинских организаций необоснованно было перечислено за 2016 год - 48832321,98 рублей, за 2017 год - 29383436,62 руб.

Применив положения  договора о финансовом обеспечении (пункт 2.23, 11.1 Приложения №3)   Фонд привлек Общество к ответственности за   не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля - 100% необоснованно оплаченной суммы - штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Соответственно, по результату контроля установлен размер необоснованно оплаченной суммы: за 2016 год — 21 433 980,84 руб.; за 2017 год - 10 243 915,06. Сумма предъявленного штрафа составляет: за 2016 год -2 143 398,08 руб.; за 2017 год - 1 024 391,5 руб. Итого штраф: 3 167 789,58 руб.

Не согласившись с выводами, сделанными проверяющим, в акте проверки, Общество обратилось с настоящим иском в суд.

  В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

  Частью 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 Как следует из материалов дела, между фондом и  Обществом по месту нахождения филиала в г. Иваново заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 N 2-05-2014, в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а СМО обязуется оплатить за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона  №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

 В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона  №326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи. 

 Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Обязательные реквизиты для реестров счетов предусмотрены пунктом 126 Правил ОМС №158н, информации о необходимости включения в реестр счетов кодов медицинских услуг данный пункт не содержит. Указанная норма обязывает внести в реестр сведения о диагнозе в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10);

При этом суд исходит из того, что форма реестра счетов, утвержденная Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, не содержит графы, в которой могла бы отражаться информация о кодах медицинских услуг в совокупности с определенной КСГ.

 Как следует из материалов дела, Фондом были сделаны в отношении спорных доначислений выводы о неправильном применении КСГ с учетом данных о том, что данная услуга не могла быть оплачена в связи с отсутствием у медицинских организации соответствующего оборудования. 

В соответствии с п.4.2 Приложения 25 Тарифного соглашения  в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2016 год" при отнесении заболевания к конкретной группе (терапевтической, хирургической, комбинированной) учитываются следующие основные параметры:- наличие или отсутствие хирургических операций;- диагноз по МКБ-10;- возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.

В соответствии с п.4.3 указанного соглашения, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической КСГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры медицинских услуг.  Аналогичные условия содержит Тарифное соглашение от 2017.

 С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что на стадии проведения МЭК в данном случае Общество было лишено возможности установить необоснованное применение медицинской организацией соответствующего тарифа.

Фонд ссылается на разработанные в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования утвердили Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, которые предусматривают обязательное сочетание для определенных групп КСГ соответствующего кода медицинской услуги.

Между тем наличие указанных рекомендаций не опровергает того обстоятельства, что формально представленные МО реестры счетов соответствовали требованиям, предъявляемым к ним Правилами ОМС,  установить факт непредоставления конкретной услуги (по причине отсутствия оборудования у медицинской организации) возможно лишь при проверке медицинской документации, что невозможно на стадии МЭК.

Для этого существуют другие формы контроля, в том числе экспертизы, которые проводились МСО по поручению Фонда в течение 2017 года.

Суд также полагает, обоснованным довод Общества о неправомерном непринятии Фондом во внимание проведенные в 2017 году экспертизы и сумм удержаний по ним (акт проверки стр.13) при подведении итогов проверки и выведении сумм штрафных санкций.

По мнению суда, указанные обстоятельства должны были быть отражены в акте и учтены Фондом. Довод о том, что Фонд(ввиду непредставления Обществом и несообщения структурным подразделением самого фонда информации о факте перечисления указанных средств) является необоснованным. Фонд как уполномоченное лицо обладает всей полнотой информации по взаимоотношениям со страховыми медицинскими организациями, отсутствие взаимосвязи внутренних подразделений не должно отражаться на деятельности фонда и влиять на ответственность третьих лиц.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об обоснованности требований заявителя и необходимости их удовлетворения в полном объеме. 

Судебные расходы в виде госпошлины подлежат отнесению на ответчика.  

Руководствуясь статьями   167, 168, 169, 170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

 

                                                           РЕШИЛ:

 

1.  Требования Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» удовлетворить.

   Признать недействительным требования о перечислении Акционерным обществом «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области суммы оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере  в размере 31 677 895,90 руб.; штрафа в размере 3 167 789,58 руб., изложенного в резолютивной части Акта проверки Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области от 25.10.2018,

 2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу Акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Ивановский» 3000 рублей госпошлины.

3.Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 4. Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

  5. Жалобы подаются через Арбитражный суд Ивановской области. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте Арбитражного суда Ивановской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

 

                                           Судья                            Никифорова Г.М.