АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-7187/2019

г.Калуга

23 июня 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 17 июня 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено  23 июня 2020 года.

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

 

Председательствующего судьи    

                    ФИО1

судей       

 

                    Р.Г.Калуцких

                    ФИО2

 

при ведении протокола судебного 

заседания помощником судьи              

                    ФИО3

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» -  ФИО4 представитель по доверенности от 23.10.2019;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО5 представитель по доверенности от 09.01.2020,

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенным путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда,  кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»  на решение Арбитражного суда Республики Крым от 09.10.2019 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2020  по делу №А83-7187/2019,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью "Компания "Этель" (далее - ООО "Компания "Этель", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым о признании незаконным решения от 07.02.2019 № 14.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 09.10.2019, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.02.2020, в удовлетворении требований ООО "Компания "Этель" было отказано.

Не согласившись с вышеуказанными судебными актами, ООО   "Компания "Этель" обжаловало их в кассационном порядке. 

Изучив материалы дела и доводы заявителя кассационной жалобы, заслушав объяснения представителей лиц, явившихся в судебное заседание, судебная коллегия считает, что обжалуемые судебные акты отмене или изменению не подлежат  в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, ООО "Компания "Этель" является медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы  обязательного медицинского страхования.

На основании заключенного со страховой медицинской организацией – ООО «Крымская страховая медицинская компания» договора от 01.09.2015 №77-2015 ООО  "Компания "Этель" приняло на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить оказанную медицинскую помощь.

В рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления  ООО "Компания "Этель" медицинской помощи застрахованным лицам специалистом  ООО "Арсенал медицинское страхование" была проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой  составлен акт N 850150-МЭЭ-2-007/795 от 27.12.2018.

На основании проведенной медико-экономической экспертизы  Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым было принято решение, которым за допущенные нарушения к ООО "Компания Этель"  предъявлены финансовые санкции. 

Не согласившись с вышеуказанным экспертным заключением, общество 16 января 2019 года направило в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым соответствующую претензию, в связи с чем фондом было принято решение о проведении повторной медико-экономическая экспертизы.

В ходе проведения повторной экспертизы выводы эксперта, изложенные в заключении первоначальной экспертизы, признаны обоснованными.

Результаты повторной экспертизы отражены в соответствующем Акте реэкспертизы N 9РП-19 от 07.02.2019.

В связи с изложенными обстоятельствами вышеуказанная претензия  ООО  "Компания "Этель" Территориальным фондом ОМС признана необоснованной, о чем  вынесено соответствующее решение N 14 от 07.02.2019.

Не согласившись с указанным решением, ООО  "Компания "Этель" обжаловало его в судебном порядке.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, арбитражный суд первой и апелляционной инстанций обоснованно учитывал следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В соответствии со статьей  40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно статье 42 Закона №326-ФЗ Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.2017 №203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи (далее –Приказ №203н).

В соответствии с пунктом 2.2 Приказа  критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяются, в том числе, путем  ведения медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта): заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, путем формирования плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии). 

В соответствии с  пунктом 2.3. Стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы, гормонорефрактерная форма (химиотерапевтическое лечение), утвержденного приказом Минздрава России от 01.07.2015 N 401ан,  при указанных заболеваниях предусмотрено исследование уровня простатспецифического антигена в крови. Усредненный показатель частоты предоставления данной медицинской услуги (данного исследования) равен - 0,9.

Как установлено в ходе судебного разбирательства, при  оказании ООО  "Компания Этель" медицинской помощи в условиях дневного стационара конкретному больному   результаты исследования уровня общего простатспецифического антигена в крови в медицинской карте застрахованного лица (полис ОМС 8577150836000017) отражены не были. 

В то же время,  лечащим врачом было назначено проведение указанного исследования.

Выводы арбитражного суда первой и апелляционной инстанций в этой части подтверждены имеющимися в деле доказательствами, а поэтому не подлежат переоценке в кассационном порядке.

Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, считается нарушением    приложения N 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год (Код нарушения 4.2.).

Учитывая изложенное, арбитражный суд первой и апелляционной инстанций обоснованно пришел к выводу о том, что фактический объем предъявленных ООО  "Компания "Этель" к оплате медицинских услуг не соответствовал записям в первичной медицинской документации.

Указанные обстоятельства послужили основанием для принятия Территориальным фондом ОМС оспариваемого решения.

При таких обстоятельствах спора суд обоснованно признал правомерным решение Территориального фонда ОМС от07.02.2019 №14 и отказал ООО  "Компания "Этель" в удовлетворении заявленных требований.

Доводы заявителя кассационной жалобы в части несогласия с обжалуемыми судебными актами направлены на переоценку выводов арбитражного суда первой и апелляционной инстанций, подтвержденных имеющимися в деле доказательствами, а поэтому судебной коллегией отклоняются.

Нарушений норм процессуального права, влекущих за собой отмену обжалуемых решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции, не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 9 октября 2019 года и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 6 февраля 2020 года по делу №А83-7187/2019 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.  

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Председательствующий судья 

Судьи

ФИО1

Р.Г.Калуцких

ФИО2