АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-35511/2024

г. Нижний Новгород                                                                                        25 июня 2025 года

Резолютивная часть решения оглашена 09 июня 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 25 июня 2025 года 

Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Чепурных Марии Григорьевны (вн. шифр 43-752), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кияевым В.А., после перерыва – секретарем судебного заседания Устименко А.Р., рассмотрел в судебном заседании дело по уточненному 30.05.2025 заявлению ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о признании незаконным решения ТФ ОМС Нижегородской области от 25.06.2024 г. №63,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО1 (доверенность от 05.11.2024),

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 27.12.2024),

от АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": ФИО3 (доверенность от 01.04.2024),

от ГБУЗ НО "МИАЦ":  ФИО4 (доверенность от 12.08.2024),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» (далее - заявитель, Учреждение) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС Нижегородской области), содержащим указанное требование.

По мнению представителя Учреждения, Фонд неправомерно вменил ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» нарушения по коду дефекта 2.16.1, поскольку вина Учреждения во вмененном нарушении отсутствует, нарушения при формировании реестров счетов вызваны ошибками в работе Единой цифровой платформы.

Заявитель также утверждает, что Фонд в нарушение пункта 50 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» не осуществил необходимых действий, что повлекло нарушение прав заявителя.

В Приказе Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» не предусмотрен порядок, предусматривающий возможность отмены решения по повторной экспертизе по инициативе Фонда.

Представитель Учреждения также полагает, что Фондом нарушен срок проведения экспертизы, что свидетельствует о нарушении ответчиком процедуры принятия оспариваемого решения.

Учреждение ссылается на наличие в материалах дела двух заключений эксперта с одной датой составления. Первое полученное заключение, в соответствии с которым случаи оказания медицинской помощи признаны бездефектными, не признано недействительным.

Заключение эксперта, на основании которого вынесено оспариваемое решение, не содержит сведений о надлежащей квалификации эксперта. Фонд не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи: качество медицинской помощи не проверял, объективность фактов, проверяемых страховой медицинской организации не оценивал. При этом фактическое оказание медицинской помощи застрахованным лицам подтверждается первичной медицинской документацией.

Представитель Учреждения полагает, что штрафные санкции по обязательному медицинскому страхованию должны быть связаны исключительно с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Заявитель просит суд в соответствии со статьей 333 ГК РФ снизить неустойку (штраф) в силу несоразмерности.

30.05.2025 об Учреждения в материалы дела поступило письменное уточнение заявленного требования.

Подробно доводы Учреждения изложены в заявлении, возражениях на отзыв, ходатайстве об уменьшении неустойки, дополнениях к возражениям, заявлениях об уточнении требования, письменной позиции по делу и поддержаны представителем в ходе судебного заседания.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области возражает относительно удовлетворения заявленного Учреждением требования, указывая, что оплаченные случаи оказания медицинской помощи не соответствовали тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании в связи с некорректным применением тарифа по случаям оказания медицинской помощи пациентам, получающим курс полихимиотерапии. По данным медицинских карт стационарного больного указанные случаи являются прерванными и в соответствии с Тарифным соглашением оплачиваются в размере 50% стоимости тарифа соответствующей клинико-статистической группы. В то же время в реестр на оплату данные случаи предъявлены Учреждением по полному тарифу, что повлекло увеличение стоимости оплаты.

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, в том числе в виде штрафа, а, следовательно, применение штрафа за нарушения, выявляемые в ходе медико-экономической экспертизы, правомерно.

Возврат Фонда к коду 2.16.1 произведен ответчиком с целью оптимизировать бремя финансовых санкций для медицинской организации в интересах защиты прав пациента (путем оптимизации финансирования оказания медицинской помощи).

Учреждением не предприняты меры для надлежащего исполнения возложенных на него обязательств, нарушения при формировании реестра на оплату выявлены лишь страховой организацией. ГБУЗ НО «МИАЦ» не является стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По мнению представителя Фонда, оснований для снижения размера назначенного Учреждению штрафа по правилам статьи 333 ГК РФ в данном случае не имеется.

Подробно позиция Фонда изложена в отзыве на заявление, дополнениях к отзыву и поддержана представителем в судебном заседании.

АО «Страховая компания «СОГA3-Мед», привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, поддерживает позицию Фонда в полном объеме и утверждает, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провело медико-экономическую экспертизу по десяти случаям медицинской помощи, оказанной ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в условиях дневного стационара в 2024 году, по результатам которых выявлены нарушения, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Выявленные нарушения связаны с выставлением ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» на оплату десяти случаев химиотерапевтического лечения по полному тарифу КСГ, тогда как указанные случаи являются прерванными и подлежат оплате в размере 50% стоимости тарифа соответствующей КСГ. По результатам медико-экономической экспертизы страховой медицинской организации и реэкспертизы Фонда установлено, что в рассматриваемых случаях лечение прервано по разным причинам, тогда как на оплату предъявлены законченные случаи (100% тариф).

Применение к выявленным нарушениям кода дефекта 2.16.1 является обоснованным.

Заявитель, подписав договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выразил свое согласие с его условиями и подтвердил свои обязательства по нему, в том числе, согласился с установленными видами и размерами ответственности за нарушение договорных обязательств. Законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает возможность снижения санкций за допущенное медицинской организацией нарушение.

Подробно позиция АО «Страховая компания «СОГA3-Мед» изложена в отзыве на заявление, возражениях на отзыв третьего лица и поддержана представителем в судебном заседании.

ГБУЗ НО «МИАЦ», также привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, считает заявление Учреждения подлежащим удовлетворению судом, утверждая, что реестр счетов на оплату медицинской помощи сформирован заявителем в соответствии с действующими на дату его формирования нормативно-правовыми актами.

Информационный обмен Учреждения и Фонда осуществляется по сети VipNet с помощью веб-сервиса «Кабинет МО» и сервиса СПОД. Использование указанных сервисов возможно только для электронных реестров. В исключительных случаях при отсутствии технической возможности подписания документов электронной подписью документы могут быть представлены в Фонд на бумажном носителе.

ГБУЗ НО «МИАЦ» не оказывает услуги по формированию реестров счетов на оплату медицинской помощи.

Подробно доводы ГБУЗ НО «МИАЦ» изложены в письменном отзыве на заявление, дополнении к отзыву и поддержаны представителем в судебном заседании.

Изучив материалы дела, заслушав позиции лиц, участвующих в деле, суд в порядке статьи 49 АПК РФ принял уточнение заявленного требования от 30.05.2025, а также установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД», ТФ ОМС Нижегородской области и страховыми медицинскими организациями заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2023 № 2 – ОМС на 2023 год и от 09.01.2024 № 2 – ОМС на 2024 год (далее – Договоры).

В 2024 году страховой медицинской организацией Нижегородский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» проведены медико-экономические экспертизы медицинской помощи, оказанной заявителем в декабре 2023 г. - январе 2024 г.

Согласно заключениям экспертиз от 15.03.2024 №МЕЕ_СС_2470983702_520171/2, от 15.03.2024 №МЕЕ_СС_2471010102_520171/2, от 19.03.2024 №КМРСС 2471170300_520171/2 по случаям оказания стационарной медицинской помощи в деятельности медицинской организации выявлены нарушения, предусмотренные кодом 2.16.1 приложения к Приказу № 231н. Результаты экспертизы оформлены заключением страховой медицинской организации и доведены до медицинской организации в порядке, установленном законодательством.

Претензия Учреждения от 03.05.2024 №315-011-6/24 поступила в ТФОМС Нижегородской области 19.05.2024.

По результатам рассмотрения претензии ТФОМС Нижегородской области вынесено решение № 63, датированное 25.06.2024, на основании заключения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) № 63 от 18.06.2024, вынесенного специалистом-экспертом ФИО5 

Медико-экономическая экспертиза как установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации закончена 18.06.2025 и более не проводилась. 

Сроки проведения повторной экспертизы, предусмотренные пунктом 53 Приказа №231н, не нарушены.

В ходе МЭЭ установлено, что в 10 случаях по данным МСКБ имели место прерванные случаи лечения. В соответствии с Тарифным соглашением данные случаи оплачиваются в размере 50% стоимости тарифа соответствующей клинико-статистической группы. 

В процессе реэкспертизы эксперт на свое усмотрение учел, что выявленные СМО нарушения при формировании Учреждением реестров счетов вызваны ошибками в работе Единой цифровой платформы (далее - ЕЦП) в соответствии с письмом МИАЦ от 04.06.2024, которое впоследствии отозвано. На основании данной информации 10 случаев оказания медицинской помощи признаны бездефектными. Код 2.16.1, примененный СМО, отменен и случаи признаны бездефектными.

В соответствии с пунктом 53 Приказа № 231н решение и заключение повторной экспертизы направлены медицинской организации 03.07.2025.

Посчитав, что эксперт вышел за рамки своих полномочий, принимая во внимание не исключительно медицинскую документацию, а письмо сторонней организации (впоследствии отозванное), что не входит в перечень задач реэкспертизы, в целях устранения нарушения экспертом ФИО5 внесены изменения в готовое заключение МЭЭ от 18.06.2024 в части непринятия во внимание письма ГБУЗ НО «МИАЦ».

Экспертом использован код нарушения не 2.16.1, предполагающий штраф, а код 2.16.3, где штраф не предусмотрен.

В адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и Учреждения направлено исправленное заключение № 63 от 18.06.2024 и решение № 63 от 20.06.2024 с кодом нарушений 2.16.3. 

Указанные документы с письмом об отмене предыдущей версии решения № 63 в связи с технической ошибкой направлены соответственно 15.08.2024 и 19.08.2024.

При проведении финансовых расчетов Фондом выявлено, что даже с применением штрафа код 2.16.1 влечет на 14,4% меньше финансовых санкций, чем код 2.16.3. 

Исходя из принципа экономической целесообразности и приоритета финансирования онкологической помощи экспертом принято решение признать верным применение страховой медицинской организацией кода нарушения 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

Возврат Фонда к коду 2.16.1 произведен с целью оптимизировать бремя финансовых санкций для медицинской организации в интересах защиты прав пациента (путем оптимизации финансирования оказания онкологической медицинской помощи).

Исходя из этого в адрес АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и Учреждения направлено исправленное заключение № 63 от 18.06.2024 и решение № 63 от 25.06.2024 с кодом нарушений 2.16.1.

Таким образом, Фонд принял итоговую версию решения № 63 от 25.06.2024 о правильности применения страховой медицинской организацией кода 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» с применением финансовых санкций: уменьшение финансирования в размере 1139319,26рублей, взыскание штрафа в размере 621446,86рублей.

Данное решение вместе с заключением МЭЭ от 18.06.2024 (содержащим скорректированную формулировку решения) направлено в Учреждение письмом от 23.09.2024 № Сл-998-822508/24.

Посчитав свои права и законные интересы нарушенными, ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с рассматриваемым заявлением.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственным органом оспариваемого решения, возлагается на соответствующий орган (часть 1 статьи 65 и часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) между застрахованными лицами, страхователями, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, а также территориальными фондами регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

Частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ определен состав участников обязательного медицинского страхования, которыми являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Правовое положение ТФ ОМС Нижегородской области и его полномочия установлены статьями 13, 34 Федерального закона № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также Положением о ТФ ОМС Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства Нижегородской области от 22.04.2011 №238.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливается, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 

В статье 19 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что права и обязанности страховых медицинских организаций устанавливаются договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Как определено в части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также финансового обеспечения» (далее – Приказ № 231н), а также пунктов 7 и 7.3 Договора в обязанности страховой медицинской организации входит проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по территориальной программе ОМС.

Медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании части 3 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения (пункт 83 Приказа № 231н).

Как следует из пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании заключенного договора заявитель вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по методике, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации согласно части 9 статьи 36 данного Федерального закона.

Тарифное соглашение по своей правовой природе является публично-правовым договором, то есть правовым актом, имеющим обязательную силу для участников обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2024 год заключено в г. Нижнем Новгороде 20.12.2023 (далее – Тарифное соглашение).

Тарифным соглашением установлено, что порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется в соответствии с приложением № 5 к Тарифному соглашению (далее – Порядок оплаты, приложение № 5 к Тарифному соглашению).

В соответствии с подпунктом 7 пункта 3.2. приложения № 5 к Тарифному соглашению к прерванным случаям относятся «случаи при оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения.

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее – 25% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней – 50% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, являющиеся прерванными по основанию 7, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились».

Пунктом 143 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) установлено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ.

Формула расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлена в соответствии с пунктом 155 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Значение коэффициентов для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определены в приложении № 5 к Правилам ОМС, а также в приложении № 34 к Тарифному соглашению (обязательства медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Пунктом 144 правил ОМС установлено, что медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

В пункте 8.23 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС указано, что медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями с Фондом и Страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ, в соответствии с которым принят приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования».

В рассматриваемом случае в действиях ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» Фондом выявлены нарушения, предусмотренные кодом 2.16.1 приложения к Приказу № 231н: «Оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».

По данным медицинских карт стационарного больного 10 исследованных Фондом случаев оказания медицинской помощи пациентам, получающим курс полихимиотерапии, являются прерванными, и в соответствии с Тарифным соглашением оплачиваются в размере 50% стоимости тарифа соответствующей клинико-статистической группы. 

Однако в реестр на оплату данные случаи предъявлены Учреждением по полному тарифу.

Данные нарушения отражены в заключении по результатам медико-экономической экспертизы от 18.06.2024 №63 (стр. 39-41 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде).

Поскольку ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» при формировании реестра счетов на оплату в страховую медицинскую организацию - АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» допущено указанное нарушение, Фондом правомерно вынесено оспариваемое решение № 63 от 25.06.2024 о правильности применения страховой медицинской организацией кода нарушения 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» с применением финансовых санкций: уменьшение финансирования в размере 1139319,26рублей, взыскание штрафа в размере 621446,86рублей.

При этом заявителем по существу не оспаривается сам по себе факт выявленного нарушения – выставление в реестрах на оплату медицинской помощи прерванных случаев лечения по КСГ ds19.116-ds19.134 «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) взрослые» по полной стоимости КСГ. 

Довод Учреждения о том, что причиной указанного нарушения является автоматическая ошибка на платформе программного комплекса «Единая цифровая платформа» (далее – ЕЦП), возникшая при формировании суммы по реестрам дневного и круглосуточного стационара ввиду обновления ФИО6 КСГ текущего года (в период сдачи реестров за январь 2024 года), не снимает с заявителя ответственности, предусмотренной Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечисленными выше нормативными правовыми актами, и судом отклоняется в силу следующего.

Пунктом 144 Правил ОМС установлено, что медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

В пункте 8.23 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС указано, что медицинская организация обязуется осуществлять информационный обмен сведениями с Фондом и Страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ, в соответствии с которым принят приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования».

На основании данного приказа разработан приказ Минздрава Нижегородской области № 315-76/24П/од, ТФОМС Нижегородской области № 31-О от 30.01.2024 «Об утверждении положения об электронном обмене данными», действовавший в спорный период (далее – ПЭОД).

Из положений пунктов 5.1.1, 5.1.2, 5.1.3, 5.2, 5.2.1 ПЭОД следует, что разработка, поставка и сопровождение медицинской информационной системы выполняется организацией-разработчиком программного обеспечения на основании договорных отношений с медицинской организацией. Организации-разработчики программного обеспечения должны быть включены в Справочник S003. 

Таким образом, вне зависимости от того, какое программное обеспечение используется для формирования счетов на оплату медицинской помощи, ответственность за формирование счета на оплату лежит на медицинской организации как субъекте информационного обмена. 

Учреждение является самостоятельным хозяйствующим субъектом, самостоятельно реализующим права и обязанности стороны по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе, в части обязанности предоставлять корректный счет на оплату медицинской помощи, и несет риск наступления неблагоприятных последствий в случае представления завышенного счета, не соответствующего объему фактически оказанной медицинской помощи. 

ГБУЗ НО «МИАЦ», оказывающее услуги заявителю, стороной договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не является, в связи с чем ссылки представителя Учреждения на некорректную работу ГБУЗ НО «МИАЦ» не относятся к предмету настоящего спора и судом отклоняются.

Довод заявителя о том, что в Приказе Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» не предусмотрен порядок, предусматривающий возможность отмены решения по повторной экспертизе по инициативе Фонда, в связи с чем Фонд неправомерно отозвал свое первоначальное решение, не обоснован и отклоняется судом в силу следующего.

Само по себе отсутствие в Приказе №231н отдельного порядка, предусматривающего возможность отмены решения по повторной экспертизе по инициативе территориального фонда, производившего экспертизу, и его пересмотра, данные действия ТФ ОМС Нижегородской области законны и обоснованы, так как произведены с целью устранения выявленных нарушений законодательства и восстановления прав пациентов на качественное оказание медицинской помощи -применение санкций направлено на побуждение медицинской организации в дальнейшем не допускать подобных нарушений при оказании медицинской помощи, не прерывать терапию без достаточных к тому оснований и не предъявлять к оплате прерванные случаи оказания такой помощи как законченные.

Отказ от пересмотра подобного решения в пользу формального соблюдения порядка, предусмотренного Приказом №231н, нарушил бы основные принципы законодательства об ОМС и законодательства о здравоохранении, что недопустимо.

Применение Фондом кода нарушения 2.16.1 после отзыва первоначальной и второй  редакций оспариваемого решения произведено ответчиком в целях оптимизации бремени финансовых санкций для Учреждения в интересах защиты прав пациентов (даже с применением наказания в виде штрафа код нарушения 2.16.1 влечет на 14,4% меньше финансовых санкций, чем код нарушения 2.16.3).

Указанные действия Фонда законны и обоснованы, поскольку осуществлены с целью устранения выявленных нарушений законодательства при применении кода дефекта оказания медицинской помощи, восстановления прав пациентов на качественное оказание медицинской помощи и особенностей регионального финансирования онкологической помощи.

Ссылка заявителя на нарушение Фондом срока проведения реэкспертизы, что, по мнению представителя Учреждения, свидетельствует о нарушении процедуры принятия оспариваемого решения, ничем документально не подтверждена и судом отклоняется в связи со следующим.

Из материалов настоящего дела следует, что претензия заявителя от 03.05.2024 №315-011-6/24 поступила в ТФ ОМС Нижегородской области 19.05.2024 (стр. 1-4 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде).

По результатам рассмотрения претензии Учреждения ТФ ОМС Нижегородской области на основании заключения медико-экономической экспертизы № 63 от 18.06.2024 (стр. 17-20 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде) вынесено решение № 63, датированное 25.06.2024 (стр. 13 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде). 

Решение и заключение повторной экспертизы направлены Фондом в адрес Учреждения 03.07.2025 (стр. 21 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде).

В связи с тем, что эксперт вышел за рамки своих полномочий, в целях устранения нарушения законодательства экспертом внесены изменения в готовое заключение медико-экономической экспертизы от 18.06.2024 №63. В адрес Учреждения Фондом направлено исправленное заключение № 63 от 18.06.2024 (стр. 25-28 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде) и решение № 63 от 20.06.2024 с кодом нарушений 2.16.3 (стр. 23 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде). 

Оценив в совокупности все представленные Фондом документы, указание в исправленном Фондом решении №63 иной даты – 20.06.2024 суд расценивает как техническую опечатку.

В последующем, исходя из принципа экономической целесообразности и приоритета финансирования онкологической помощи, эксперт признал верным применение страховой медицинской организацией кода нарушения 2.16.1 и снова внес соответствующие изменения в заключение медико-экономической экспертизы от 18.06.2024 №63.

Фондом в адрес Учреждения направлено исправленное заключение медико-экономической экспертизы № 63 от 18.06.2024 (стр. 39-42 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде) и исправленное решение № 63 от 25.06.2024 в итоговой редакции с кодом нарушений 2.16.1 (стр. 34 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде).

В данном случае медико-экономическая экспертиза как установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации закончена Фондом 18.06.2025 и более не проводилась. Медицинская документация запрашивалась у заявителя однократно, уведомление о проведении медико-экономической экспертизы также направлялось в адрес Учреждения однократно с целью истребования медицинской документации. 

Сроки проведения повторной экспертизы, предусмотренные пунктом 53 Приказа №231н, при проведении указанной медико-экономической экспертизы не нарушены.

Доводы заявителя об обратном опровергаются материалами дела и судом отклоняются.

Утверждение заявителя о том, что в материалах дела имеются два заключения эксперта с одной датой составления, и что первое полученное заключение, в соответствии с которым случаи оказания медицинской помощи признаны бездефектными, не признано недействительным, не свидетельствует о незаконности оспариваемого решения Фонда и судом отклоняется, так как медико-экономическая экспертиза закончена Фондом 18.06.2025 и более не проводилась, медицинская документация запрашивалась у заявителя однократно.

Направленные в последующем в адрес Учреждения заключения медико-экономической экспертизы (стр. 25-28, 39-42 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде) имеют реквизиты, идентичные первоначально направленному заключению (стр. 17-20 приложения №1 к отзыву Фонда от 06.06.2025 в электронном виде) и являются лишь уведомлениями о внесении изменений в первоначальное заключение медико-экономической экспертизы № 63 от 18.06.2024.

Учитывая изложенное, утверждение заявителя о наличии нескольких заключений медико-экономической экспертизы опровергается материалами дела и судом отклоняется.

Доводы Учреждения о том, что заключение эксперта, на основании которого вынесено оспариваемое решение, не содержит сведений о надлежащей квалификации эксперта, и о нарушении прав и законных интересов заявителя при проведении Фондом рассматриваемых экспертиз, не обоснованы, опровергаются материалами дела и судом отклоняются ввиду следующего.

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 7 той же статьи установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, требование о включении в реестр экспертов качества медицинской помощи не касается специалистов-экспертов, проводящих медико-экономическую экспертизу.

Ни Федеральным законом № 326-ФЗ, ни Приказом № 231н, ни положениями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не предусмотрены какие-либо особенности процедуры осуществления контрольно-экспертных мероприятий, влияющих на содержание прав и обязанностей подконтрольной медицинской организации, вне зависимости от того, медико-экономическая экспертиза проводится либо экспертиза качества медицинской помощи.

Федеральным законом № 326-ФЗ, а также Приказом № 231н не предусмотрены такие права медицинской организации, как обжалование факта проведения контрольно-экспертных мероприятий, постановка вопросов эксперту и т.д., в связи с чем в законодательстве об ОМС принят простой уведомительный характер о начале экспертного мероприятия.

Так как обжалуемое решение Фонда основано на едином, однократно произведенном заключении эксперта, и в связи с тем, что иных экспертиз не проводилось - медицинская документация запрашивалась однократно, уведомление о проведении медико-экономической экспертизы также направлялось в адрес Учреждения однократно с целью истребования медицинской документации.

Таким образом, при проведении Фондом медико-экономической экспертизы права и законные интересы ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» не нарушены.

Достоверные и достаточные доказательства обратного Учреждением в материалы настоящего дела не представлены.

Утверждение заявителя о том, что штрафные санкции по ОМС должны быть связаны исключительно с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, основано на ошибочном толковании норм действующего законодательства и судом отклоняются ввиду следующего.

Системное толкование Федерального закона №326-ФЗ и принятых на его основании подзаконных актов, а также вытекающих из них обязательств по типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, подразумевает законность и обоснованность применения штрафных санкций по всем нарушениям, перечисленным в приложении № 5 к Правилам ОМС, а также в приложении № 34 к Тарифному соглашению. В данном случае результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФОМС, являются основанием для применения к Учреждению мер ответственности, в том числе, в виде штрафа.

Заявитель, подписав договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, выразил свое согласие с его условиями и подтвердил свои обязательства по нему, в том числе согласился с установленными видами и размерами ответственности за нарушение договорных обязательств. 

Кроме того, исходя из пункта 10 «Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании» (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024), выявленное в ходе медико-экономической экспертизы нарушение в виде некорректного отражения в реестре счета сведений медицинской документации является технической ошибкой, носит формальный характер и не может повлечь применения санкций в виде штрафа. 

Обязательным условием для признания подобного нарушения формальным, по мнению Верховного Суда РФ, является отсутствие фактов несоответствия объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи сведениям, указанным в счете на оплату.

В рассматриваемом случае заявителем выставлен на оплату объем медицинской помощи, который фактически не оказан: прерванные случаи оказания медицинской помощи предъявлены к оплате как законченные, что повлекло завышение стоимости оказания медицинской помощи. 

Исходя из приведенной позиции Верховного Суда РФ, данное нарушение не может считаться формальным, в связи с чем к заявителю правомерно применены санкции как в виде уменьшения финансирования, так и в виде штрафа.

В соответствии с оспариваемым решением также произведено уменьшение финансирования ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» на 50%. Законность данной меры ответственности заявителем не оспаривается. По сведениям, предоставленным в суд Фондом, излишне полученные средства Учреждением возвращены.

Суд также учитывает, что финансовые санкции по оспариваемому решению в виде штрафа в скорректированном виде ТФ ОМС Нижегородской области не применены, в связи с чем права и законные интересы Учреждения в указанной части не нарушены.

Доказательств обратного заявителем в нарушение положений статей 9 и 65 АПК РФ в материалы дела не представлено.

При рассмотрении настоящего спора суд принимает во внимание, что заявителем в данном случае не проявлена должная степень заботливости и осмотрительности при формировании реестра счетов на оплату медицинских услуг, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота. 

Спорный реестр счетов на оплату медицинской помощи, содержащий требование об оплате фактически не оказанных объемов медицинской помощи, выставлен ТФ ОМС Нижегородской области без надлежащей проверки его содержания при наличии соответствующей возможности. Наличие у Учреждения реальной возможности осуществить должную проверку предъявляемого к оплате реестра счетов подтверждается тем обстоятельством, что ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» выявлял подобные нарушения в последующих реестрах на оплату медицинской помощи и принимал меры к их повторному выставлению в надлежащем виде, в том числе, по иным реестрам счетов за январь 2024 года в соответствии с письмом №Сл-315-011-192880/24 от 05.03.2024.

В спорном же случае заявителем соответствующие меры своевременно не приняты, в связи с чем нарушения выявлены лишь страховой медицинской организацией Нижегородский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» уже на стадии экспертного контроля.

Заявителем не совершено достаточного комплекса действий по предотвращению рассматриваемого нарушения, в том числе в виде контроля выставленного реестра счетов через личный кабинет в ЕЦП до выявления факта нарушения экспертным путем.

До вынесения Фондом оспариваемого решения ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» не предпринимало мер по возмещению излишне полученных средств ОМС (в том числе в форме переписки, подтверждающей намерения вернуть необоснованно полученные средства либо произвести перерасчет в связи с невозможностью провести повторный медико-экономический контроль, так как случаи уже взяты в экспертизу страховой медицинской организацией).

Учитывая изложенные обстоятельства, Фонд законно и обоснованно вынес оспариваемое решение от 25.06.2024 №63 о правильности применения страховой медицинской организацией кода нарушения 2.16.1 и о наложении на заявителя финансовых санкций в виде уменьшения финансирования в размере 1139319,26рублей и взыскания штрафа в размере 621446,86рублей.

Достоверных и достаточных доказательств обратного Учреждением в нарушение статей 9 и 65 АПК РФ в суд не представлено.

Из толкования положений статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что в отсутствие совокупности двух условий: несоответствие оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым ненормативным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности оспариваемый ненормативный правовой акт не может быть признан судом незаконным.

В рассматриваемом случае указанная совокупность отсутствует, в связи с чем суд отказывает ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» в удовлетворении заявленного требования.

Статьей 333 ГК РФ предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу разъяснений, приведенных в пункте 71 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление № 7) если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В пункте 78 Постановления № 7 разъяснено, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом.

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки.

По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ). Установив основания для уменьшения размера неустойки, суд снижает сумму неустойки.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 21.12.2000 N 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

К выводу о наличии или отсутствии оснований для снижения суммы неустойки суд приходит в каждом конкретном случае при оценке имеющихся в деле доказательств по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании.

Оценив представленные в дело сторонами доказательства, суд не находит оснований для снижения суммы неустойки (штрафа), подлежащей взысканию с Учреждения в соответствии с оспариваемым решением, поскольку надлежащих доказательств ее несоразмерности заявителем в материалы дела не представлено, необходимого комплекса действий по предотвращению допущенного нарушения ГБУЗ НО «НИИКО «НОКОД» не совершено, должная степень заботливости и осмотрительности при формировании реестра счетов на оплату медицинских услуг Учреждением не проявлена.

В соответствии со статьей 110 АПК РП РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 49, 110, 167-170, 176, 180-182, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленного требования заявителю отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

Судья                                                                                                                        М.Г.Чепурных