ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-13764/2021

г. Челябинск

06 декабря 2021 года

Дело № А47-3657/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 02 декабря 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 декабря 2021 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Бояршиновой Е.В., 

судей Арямова А.А., Скобелкина А.П., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице Оренбургского филиала на решение Арбитражного суда Оренбургской области от 02.08.2021 по делу № А47-3657/2021.

В  судебном заседании принял участие представитель:

федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации – ФИО2 (доверенность от 18.10.2019, диплом).

Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице Оренбургского филиала (далее - заявитель, Учреждение) обратилось в арбитражный суд Оренбургской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - заинтересованное лицо, Территориальный ФОМС Оренбургской области, Фонд) о признании недействительными (с учетом уточнений требований, принятых судом первой инстанции в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации): 

- решения № 1107/02-02 от 04.03.2021 об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020; 

- решения № 1106/02-02 от 04.03.2021 об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021; 

- решения № 2957/02-02 от 03.06.2021об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2021.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказано.

Заявитель, не согласившись с решением суда первой инстанции, обратился с апелляционной жалобой, просит решение суда первой инстанции отменить, заявленные требования удовлетворить.

В обоснование доводов апелляционной жалобы указывает, что акты экспертизы качества медицинской помощи носят вероятностный характер, по которым невозможно сделать однозначный вывод об оказании медицинской помощи в определенных условиях. Отмечает, что судом первой инстанции по результатам рассмотрения ходатайства о назначении экспертизы определение не было вынесено. Полагает, что заинтересованным лицом не доказана законность оспариваемых решений. Лечение пациента в круглосуточном стационаре обоснованно было выбрано лечащим врачом. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 902н, определяя условия оказания медицинской помощи, не определяет условия оказания медицинской помощи для конкретных нозологий. Существует указание об оказании медицинской помощи «стационарная помощь». Считает, что в экспертных заключениях отсутствуют нормативные ссылки, эксперт использует неутвержденный классификатор медицинских услуг, отсутствовали разборы случаев с руководством медицинской организации. Объем финансирования заявителя не предусматривает возможность оплаты штрафов, снижен объем финансирования заявителя. Госпитализация в круглосуточный стационар соотносится с принятой нормативной базой.

В представленном отзыве заинтересованное лицо ссылалось на законность и обоснованность решения суда первой инстанции.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, посредством размещения информации на официальном Интернет-сайте. В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие не явившихся лиц.

27.10.2021 в суд апелляционной инстанции поступило ходатайство Учреждения о назначении экспертизы оценки качества оказания медицинской помощи на основании актов экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений к ним.

В соответствии с частью 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении дела в арбитражном суде апелляционной инстанции лица, участвующие в деле, вправе заявлять ходатайства о вызове новых свидетелей, проведении экспертизы, приобщении к делу или об истребовании письменных и вещественных доказательств, в исследовании или истребовании которых им было отказано судом первой инстанции.

В абзаце 2 пункта 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе»  (далее – Постановление № 23) разъяснено, что ходатайство о проведении экспертизы в суде апелляционной инстанции рассматривается судом с учетом положений частей 2 и 3 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которым дополнительные доказательства принимаются судом апелляционной инстанции, если лицо, участвующее в деле, обосновало невозможность их представления в суд первой инстанции по причинам, не зависящим от него (в том числе в случае, если судом первой инстанции было отклонено ходатайство о назначении экспертизы), и суд признает эти причины уважительными.

В соответствии с частью 1 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации экспертиза назначается судом в случаях, когда вопросы права нельзя разрешить без оценки фактов, для установления которых требуются специальные познания. На основании части 2 статьи 64, части 3 статьи 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами. Следовательно, заявление лицом, участвующим в деле, ходатайства о назначении экспертизы не создает обязанности суда ее назначить. Правовое значение заключения экспертизы определено законом в качестве доказательства, которое не имеет заранее установленной силы, не носит обязательного характера и в силу статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит оценке судом наравне с другими представленными доказательствами.

Из материалов дела усматривается, что судом первой инстанции в удовлетворении ходатайства о назначении экспертизы отказано.

Определением суда апелляционной инстанции от 28.10.2021 Учреждению предложено  представить объяснения относительно предмета (объекта) который, по мнению заявителя, будет являться объектом исследования эксперта с учетом доказательств, имеющихся в материалах настоящего дела, Фонду предложено представить мнение по заявленному ходатайству.

Учреждением представлены пояснения, согласно которым заявитель считает, что положения главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации возлагают обязанность доказывания законности оспариваемых решений на орган, принявший такие решения, полагает, что заинтересованное лицо не представило ни единого доказательства, включая медицинскую документацию, в обоснование своей позиции, указывает на необходимость исследования медицинской документации. Исходя из пояснений, полагает, что такая документация должна быть представлена Фондом.

Между тем, апеллянт не учитывает, что установленная частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность Фонда подтвердить законность и обоснованность оспариваемый решений закону, не исключает установленную частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность заявителя доказать те обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований и возражений.

Из материалов дела следует, что обоснованием позиции заинтересованного лица являются результаты проведенных в период проверки экспертизы качества медицинской помощи – акты медико-экономической экспертизы.

Из актов экспертизы следует, что фактически выводы о безосновательной госпитализации основаны на записях в медицинской документации, отсутствии сведений о проведении лечебных мероприятий, оснований, по которым лечащим врачом были выбраны условия предоставления медицинской помощи именно в круглосуточном стационаре. Следовательно, выводы основаны на записях, содержащихся в медицинской документации, а не на несогласии эксперта с методологией лечения, в связи с указанным, суд апелляционной инстанции полагает, что в данном случае отсутствуют основания для проведения экспертизы.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области на основании приказов от 09.12.2020 № 297, от 03.02.2021 № 35 и от 19.05.2021 № 139 проведен контроль оказания медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами субъекта Российской Федерации, путем экспертизы качества медицинской помощи в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

По результатам экспертизы выявлено 183 (167+13+3) случаев оказания заявителем медицинской помощи, по которым выставлен код дефекта 3.7, что подтверждается актами экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы от 25.02.2021 13877, 14040, 14270, 14280, 14286, 14287, 14288, 16661, 16667, 16668, 16672, 16676, от 23.12.20201 4044, 14049, 14053, 14063, 14064, 14065, 14197, 14198, 14199, 14200, 14201, 14202, 14203, 14204, 14205, 14206, 14207, 14208, 14209, 14210, 14211, 14212, 14213, 14214, 14215, 14216, 14217, 14218, 14219, 14221, 14222, 14223, 14224, 14225, 14226, 14228, 14229, 14231, 14232, 14233, 14234, 14235, 14236, 14237, 14238, 14239, 14240, 14241, 14242, 14243, 14244, 14245, 14246, 14247, 14248, 14249, 14250, 14251, 14257, 14258, 14259, 14260, 14261, 14262, 14263, 14264, 14265, 14266, 14267, 14268, 14269, 14271, 14272, 14273, 14275, 14277, 14278, 14279, 14281, 14282, 14283, 14284, 14285, 14290, 14291, 14292, 14293, 14294, 14295, 14296, 14297, 14298, 14299, 14300, 14301, 14302, 14303, 14304, 14305, 14306, 14307, 14308, 14309, 14310, 14311, 14312, 14313, 14314, 14315, 14316, 14317, 14318, 14319, 14320, 14321, 14322, 14323, 14324, 14325, 14326, 14327, 14328, 14329, 14330, 14331, 14332, 14333, 14334, 14335, 14336, 14337, 14339, 14340, 14341, 14342, 14343, 14344, 14345, 14347, 14350, 14351, 14352, 14353, 14354, 14355, 14356, 14357, 14358, 14359, 14361, 14362, 14363, 14364, 14365, 14366, 14367, 14368, 14369, 14370, 14371, 14372, 14373, 14617, 14618, 14619, от 24.05.2021 16887, 16892, 16893.

Согласно Приложению № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области, а именно: разделу 3. Нарушения при оказании медицинской помощи, в частности,  пункту 3.7 - это госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

По заключению эксперта качества медицинской помощи, на основании анализа медицинской документации по всем случаям медицинской помощи, указанным в вышеперечисленных актах, были установлены факты необоснованной госпитализации застрахованных лиц, поскольку медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, состояние здоровья пациентов не требовало круглосуточного наблюдения, что подтверждает и проверенная медицинская документация - удовлетворительное состояние по дневниковым записям лечащего врача и отсутствие динамического наблюдения в течение срока госпитализации, не представлены сведения о проведении лечебных мероприятий, основания по которым лечащим врачом выбраны условия предоставления медицинской помощи именно в круглосуточном стационаре.

По результатам проверки Фонд  пришел к выводу о том, что учет заявителем госпитализации застрахованных лиц в отсутствие медицинских показаний к госпитализации привел к завышению стоимости лечения, что нарушает экономические интересы сторон.

Возражениями от 25.02.2021 заявитель информировал Фонд о несогласии с применением штрафных санкций по результатам проверки.

Фондом вынесено решение № 1107/02-02 от 04.03.2021 об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2020; решение № 1106/02-02 от 04.03.2021 об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021; решение № 2957/02-02 от 03.06.2021 об уплате заявителем штрафа на основании проведенной экспертизы качества медицинской помощи от 24.05.2021,  указанные штрафы предложено уплатить за счет средств медицинской организации в течение 7 рабочих дней с даты получения решения.

Полагая, что решения Фонда об оплате штрафов являются недействительными, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции пришел к выводу, что Фондом в оспариваемых решениях обоснованно применен код дефекта 3.7 (госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре).

Заслушав объяснения представителя Учреждения, исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности и взаимосвязи, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству.

На основании части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как установлено частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из изложенного следует, что для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их действующему законодательству и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи предназначена для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36).

Порядком № 36 предусмотрено проведение целевой и плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 14 Порядка № 36 медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пункту 29 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (пункт 15 Порядка № 36).

В пункте 50 Порядка № 36 указано, что по итогам экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи в двух экземплярах, один из которых передается в медицинскую организацию, другой - остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде.

В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

Согласно пункта 51 Порядка № 36 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Из пункта 21 статьи 2 и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) следует, что качественная медицинская помощь должна соответствовать следующим характеристикам - своевременность оказания медицинской помощи; степень достижения запланированного результата; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н и применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В пункте 3.7 приложения № 8 к Порядку № 36 установлено, что госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 3 приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (далее - Приказ № 902н)  медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Как следует из материалов дела, экспертом качества медицинской помощи ФИО3 по поручению Фонда составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 25.02.2021 13877, 14040, 14270, 14280, 14286, 14287, 14288, 16661, 16667, 16668, 16672, 16676, от 23.12.20201 4044, 14049, 14053, 14063, 14064, 14065, 14197, 14198, 14199, 14200, 14201, 14202, 14203, 14204, 14205, 14206, 14207, 14208, 14209, 14210, 14211, 14212, 14213, 14214, 14215, 14216, 14217, 14218, 14219, 14221, 14222, 14223, 14224, 14225, 14226, 14228, 14229, 14231, 14232, 14233, 14234, 14235, 14236, 14237, 14238, 14239, 14240, 14241, 14242, 14243, 14244, 14245, 14246, 14247, 14248, 14249, 14250, 14251, 14257, 14258, 14259, 14260, 14261, 14262, 14263, 14264, 14265, 14266, 14267, 14268, 14269, 14271, 14272, 14273, 14275, 14277, 14278, 14279, 14281, 14282, 14283, 14284, 14285, 14290, 14291, 14292, 14293, 14294, 14295, 14296, 14297, 14298, 14299, 14300, 14301, 14302, 14303, 14304, 14305, 14306, 14307, 14308, 14309, 14310, 14311, 14312, 14313, 14314, 14315, 14316, 14317, 14318, 14319, 14320, 14321, 14322, 14323, 14324, 14325, 14326, 14327, 14328, 14329, 14330, 14331, 14332, 14333, 14334, 14335, 14336, 14337, 14339, 14340, 14341, 14342, 14343, 14344, 14345, 14347, 14350, 14351, 14352, 14353, 14354, 14355, 14356, 14357, 14358, 14359, 14361, 14362, 14363, 14364, 14365, 14366, 14367, 14368, 14369, 14370, 14371, 14372, 14373, 14617, 14618, 14619, от 24.05.2021 16887, 16892, 16893, которые явились основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи по Приложению 8 к Порядку № 36.

По заключению эксперта качества медицинской помощи ФИО3, на основании анализа медицинской документации по всем случаям медицинской помощи, указанным в актах, были установлены факты необоснованной госпитализации застрахованных лиц, поскольку медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, состояние здоровья пациентов не требовало круглосуточного наблюдения, что подтверждает и проверенная медицинская документация - удовлетворительное состояние по дневниковым записям лечащего врача и отсутствие динамического наблюдения в течение срока госпитализации, не представлены сведения о проведении лечебных мероприятий, основания по которым лечащим врачом выбраны условия предоставления медицинской помощи именно в круглосуточном стационаре.

В 168 из 183 рассматриваемых случаев, была проведена ретробульбарная катетеризация, относящаяся к коду медицинской услуги А11.26.03, согласно Номенклатуре медицинских услуг является специальным методом введения препарата и не требует нахождения пациента в круглосуточном стационаре и могла быть предоставлена в условиях дневного стационара.

В 15 случаях было проведено консервативное лечение - комплекс терапевтических (с применением, как местных препаратов (глазные капли, мази, инъекции в окружающие глазное яблоко ткани), так и общее лечение -таблетки, внутримышечные и внутривенные инъекции), и физиотерапевтические мероприятия, медицинская помощь могла быть предоставлена в амбулаторно-поликлинических условиях.

Эксперт качества медицинской помощи посчитал госпитализацию в круглосуточный стационар необоснованной на том основании, что проверенная медицинская документация не содержала записей о проведении лечебных мероприятий либо о состоянии застрахованных лиц, требующих постоянного наблюдения либо продолжения лечения, то есть документация не содержала сведений, которые обосновывали бы лечение в условиях круглосуточного стационара, состояние здоровья пациентов не требовало круглосуточного наблюдения и лечения, напротив,  проверенная медицинская документация подтверждает записи лечащего врача    об    удовлетворительном    состоянии    пациентов    и    отсутствие динамического наблюдения в течение срока госпитализации.

Согласно пункту 11 Приказа № 902н  при отсутствии медицинских показаний к направлению больного в офтальмологическое отделение больным с острыми заболеваниями и (или) состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты проводится терапевтическое или хирургическое лечение в амбулаторных условиях.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в дневном стационаре или при возникновении показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям больной направляется для проведения дополнительных обследований и (или) оказания медицинской помощи больным в стационарных условиях (пункт 16 Приказа № 902н).

Также в соответствии с Приложением № 10 Приказа № 902н офтальмологический дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации и организуется для проведения профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий больным, нуждающимся в ежедневном медицинском наблюдении, но не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

Следовательно, нахождение больного в стационарных условиях обусловлено необходимостью круглосуточного наблюдения.

Между тем, при анализе документации больных было установлено, что, исходя из проверенных медицинских документов, не требовалось круглосуточного наблюдения либо в условиях дневного стационара, медицинская помощь в каждом из случаев по актам могла быть предоставлена: в 168 случаях - в условиях дневного стационара, и в 15 случаях - в амбулаторно-поликлинических условиях.

Ссылка подателя апелляционной жалобы на приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.10.2005 № 616, где указано, что условие оказания медицинской помощи «стационарная помощь» приведена без учета Приказа № 902н, определяющего, что госпитализация в стационар должна быть обоснована необходимостью круглосуточного наблюдения, которое при этом по результатам анализа медицинской документации не подтверждено.

Как верно указано заинтересованным лицом, заявитель, не соглашаясь с применением кода 3.7, тем не менее,  не указывает основания, по которым лечащим врачом выбраны условия предоставления медицинской помощи в круглосуточном стационаре по каждому указанному случаю, не представлены сведения о проведении лечебных мероприятий либо о состоянии застрахованных лиц, требующих постоянного наблюдения либо продолжения лечения.

Использование экспертом оперативного лечения под кодом А11.16.013 является технической ошибкой, согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» ретробульбарная катетеризация соответствует коду медицинской услуги А11.26.013, указанная опечатка не влияет на существо выявленных нарушений, поскольку исходя из приведенных кодов, позиция  сторон спора сформирована с учетом понимания того, относительно каких услуг  проведена проверка Фондом.

Доводы о вероятностных выводах эксперта не нашли своего подтверждения, в связи с тем, что экспертом проанализирована медицинская документация и сделан вывод об отсутствии необходимости госпитализации, в связи с чем и указано, что лечение может быть проведено в условиях дневного стационара, амбулаторно-поликлинических условиях. 

Относительно использования литературы суд апелляционной инстанции отмечает, что при проведении экспертизы эксперт вправе использовать научную литературу, подобранную сообразно разрешаемому вопросу, обязательного требования о включении в Перечень рецензируемых научных изданий нормативные акты не содержат.

Относительно случаев указания медицинской помощи к оплате как «катетеризация ретробульбарного пространства» заинтересованным лицом даны следующие пояснения.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2020 №№ 11-7/и/2-20691, 00-10-26-2-04/11-51 «О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»:

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных   условиях   и   в  условиях   дневного   стационара,   основана   на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ) и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;

Отнесение каждого пролеченного случая к определенной группе (КСГ) производится на основании классификационных критериев, одними из которых является код МКБ-10 и код Номенклатуры.

Оспариваемые случаи оказания медицинской помощи по нозологиям Н35.3, Н35.8, Н47.2, Н47.3, Н40.1, Н18.4, Н43.1 Н40.1, Н20.8 отнесены к клинико-статистической группе (КСГ): ds21.001- Болезни глаза (дневной стационар) и st21.007 - Болезни глаза (круглосуточный стационар) и были поданы заявителем на оплату в реестре счетов как отнесенные к КСГ st21.007 с применением классификационного критерия - код МКБ-10, и коэффициента затратоемкости.

Наименование медицинской услуги «Ретробульбарная катетеризация», предусмотрено Номенклатурой медицинских услуг, утвержденных приказом Минздрава Российской Федерации от 13.11.2017 № 804н. При подаче на оплату пролеченного случая для КСГ st21.007 - Болезни глаза, указание кода Номенклатуры, как классификационного критерия, не является обязательным.

Медицинская помощь по вышеперечисленным нозологиям могла быть подана на оплату, как оказанная в условиях дневного стационара или амбулаторно, в зависимости от тяжести состояния пациента, объёма проводимого лечения и отсутствия необходимости в круглосуточном наблюдении, так как проводимая в 168 из 183 рассматриваемых случаев ретробульбарная катетеризация, относящаяся к коду медицинской услуги А11.26.013, согласно Номенклатуре, является специальным методом введения препарата и не требует нахождения пациента в круглосуточном стационаре.

Исходя из разъяснений Конституционного Суда Российской Федерации, содержащихся в постановлении от 15.07.1999 № 11-П, санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обуславливающих индивидуализацию при применении взыскания.

В постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 12.05.1998 № 14-П указано, что меры взыскания должны применяться с учетом характера совершенного правонарушения, размера причиненного вреда, степени вины правонарушителя, его имущественного положения и иных существенных обстоятельств деяния.

Нарушения приведенных выше принципов при определении заинтересованным лицом размера штрафа судом не установлено.

При таких обстоятельствах, оснований для признания недействительным решений Фонда от № 1107/02-02 от 04.03.2021, № 1106/02-02 от 04.03.2021, решения № 2957/02-02 от 03.06.2021 у суда первой инстанции не имелось.

Финансирования заявителя, не предусматривающее возможность оплаты штрафов, не является основанием для освобождения от ответственности.

Доводы подателя апелляционной жалобы о нарушении судом первой инстанции процессуальных норм, выразившееся в нерассмотрении ходатайства о назначении экспертизы,  не принимаются.

Согласно части 4 статьи 82 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о назначении экспертизы или об отклонении ходатайства о назначении экспертизы арбитражный суд выносит определение.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, из протокола судебного заседания от 19.07.2021 усматривается, что заявленное ответчиком ходатайство о назначении экспертизы судом первой инстанции рассмотрено, в удовлетворении ходатайства отказано.

В части 5 статьи 184 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указано, что протокольное определение может быть вынесено арбитражным судом без удаления из зала судебного заседания. В случае, если дело рассматривается в коллегиальном составе, судьи совещаются по вопросам, связанным с вынесением такого определения, на месте, в зале судебного заседания. Протокольное определение объявляется устно и заносится в протокол судебного заседания.

Определение суда об отказе в удовлетворении ходатайства о назначении судебной экспертизы в силу норм Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не подлежит обжалованию отдельно от судебного акта по существу спора, не препятствует дальнейшему движению дела, в связи с чем, могло быть вынесено судом в протокольной форме без удаления в совещательную комнату.

Поскольку доводы апелляционной жалобы выражают несогласие с судебным актом, но не содержат достаточных фактов, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого решения. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 176, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Оренбургской области от 02.08.2021 по делу № А47-3657/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в лице Оренбургского филиала - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья      Е.В. Бояршинова

Судьи      А.А. Арямов

      А.П. Скобелкин