АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

       Дело № А48–8010/2017

г. Орёл                 

22 марта 2018  года

Резолютивная часть решения объявлена 19 марта 2018 года. Решение в полном объеме изготовлено 22 марта 2018 года. 

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Старых М.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (

<

...>; ОГРН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (

<

...>; ОГРН 

<

***>) в лице филиала в Орловской области (

<

...>), третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (

<

...>, Д, ОГРН 

<

***>), о взыскании 15 689 463 руб. 45 коп.

при участии в заседании:     

от истца – представитель ФИО2 (доверенность от 09.01.2017), 

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность № 368/18 от 07.02.2018), 

от третьего лица – представитель ФИО4 (доверенность № 5 от 09.01.2018),

установил:

бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (далее истец, БУЗ Орловской области «ООКБ») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина в лице филиала в Орловской области о взыскании 9 751 031 руб. 27 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг. 

Определением от 27.12.2017 года суд произвел процессуальное правопреемство ответчика с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания ВТБ Медицина на его правопреемника - общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ответчик).

В ходе судебного разбирательства истец уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика 15 689 463 руб. 45 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг. 

Суд в соответствии со ст. 46 АПК РФ принял к рассмотрению уточненные исковые требования. 

Определением от 29.11.2017 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, указанным в отзыве на исковое заявление.

Представитель третьего лица считает иск не подлежащим удовлетворению по основаниям, указанным в отзыве на исковое заявление.

Выслушав представителей сторон и третьего лица, рассмотрев представленные по делу доказательства, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между БУЗ Орловской области «ООКБ» и ООО ВТБ МЕДИЦИНА заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 от 17.01.2013 (далее - Договор).

В соответствии с п. 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был подписан.

Пунктом 10 договора предусмотрено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно п. 1 Договора БУЗ Орловской области «ООКБ» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В 2017 году истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги.

Из-за превышения согласованных объемов медицинской помощи ООО ВТБ МЕДИЦИНА отказало БУЗ Орловской области «ООКБ» в оплате оказанных медицинских услуг (медицинской помощи) в 2017 году по октябрь включительно на сумму 15 659 463 руб. 45 коп., что явилось основанием для обращения истца в суд с данным иском. 

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению, в связи со следующим.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в октябре 2017 года стоимостью 45 027 098,19 руб. подтверждается актом медико-экономического контроля (т. 1, л.д. 112) и не оспаривается ответчиком.

Из суммы оказанных услуг из оплаты исключено 15 689 463 руб. 45 коп. в качестве финансовых санкций за превышение объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования за период по октябрь 2017 года, что также подтверждено указанным актом и не оспаривалось ответчиком. 

Предметом данного спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 от 17.01.2013 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных по надлежаще оформленным документам, но сверх установленных объемов, в 2017 году по октябрь включительно.

Стороны договора № 1 от 17.01.2013 являются участниками Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В этой связи суд пришел к выводу о том, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от  № 1 от 17.01.2013. 

При рассмотрении настоящего дела установлено, что по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате, между сторонами не имеется спора и ответчиком таких доказательств не представлено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к  выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема в 2017 году по октябрь включительно, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленной истцом сумме.  

На основании изложенного отклоняется, как противоречащая Правилам обязательного медицинского страхования, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи, и на добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования № 1 от 17.01.2013.

Более того, ответчик не представил доказательства того, что обращался в ТФОМС Орловской области за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ.

Довод ответчика об отсутствии у БУЗ ОО «ООКБ» права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом также отклоняется, поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных  в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к БУЗ ОО «ООКБ» за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.Таким образом, учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов, ответчиком не отрицается; качество оказанных медицинских услуг не оспаривается; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения БУЗ ОО «ООКБ» ненадлежащих тарифов не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу об удовлетворении иска и взыскании с ответчика в пользу истца  задолженности по оплате оказанной в 2017 году по октябрь включительно медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 1 от 17.01.2013 в размере 15 689 463 руб. 45 коп. 

Расходы по государственной пошлине относятся на ответчика в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании изложенного, руководствуясь ст. 110, 167 – 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (

<

...>; ОГРН 

<

***>) в лице филиала в Орловской области (

<

...>) в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (

<

...>; ОГРН 

<

***>) 15 689 463 руб. 45 коп. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг и 101 447 руб. госпошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Воронеж) через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца с момента его принятия. 

 Судья                           М.А. Старых