АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-21303/2022

10 марта 2023 года

город Омск

 

Резолютивная часть решения  объявлена 02 марта 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 10 март 2023 года.

 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Бацман Н.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,  рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества  с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС»   (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)  о взыскании                         1 213 499, 87 руб.,

при участии в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований Территориального фонда медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***> 40119137, ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 по доверенности от 07.12.2022, паспорт,

от ответчика – не явились, извещены,

от третьего лиц – ФИО3 по доверенности, паспорт, 

 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС»   (далее – ООО «АльфаСтрахование – ОМС», истец) обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к бюджетному учреждению здравоохранения Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1» (далее – БУЗОО  «ГКСП №1», ответчик) о взыскании 1 213 499, 87 руб.

Определением суда от 08.12.2022  исковое заявление принято к производству, назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании.

В судебном заседании 26.01.2023 суд в порядке статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) признал дело подготовленным, назначил к судебному заседанию.

Ответчик представил в материалы дела отзыв, просил уменьшить сумму долга на                 316 532, 79 руб. в связи с оплатой. Также ответчик ходатайствовал об отсрочки исполнения судебного акта.

Представитель истца поддержал заявление, пояснил, что сумма задолженности рассчитана с учетом погашенной ранее суммы  316 532, 79 руб.

Представитель третьего лица поддержал исковые требования.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителя истца и третьего лица, суд установил следующее.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и  БУЗОО  «ГКСП №1», в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3), был заключен по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 № 1355н, и действовал договор № 57 от 30.12.2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

В соответствии с п. 1 Договора Должник обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Взыскатель - оплатить медицинскую помощь, оказанную Должником по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В соответствии с соглашением от 27.01.2021 о расторжении к договору № 31                           от 30.12.2016 (далее - соглашение) последний прекратил свое действие с 31.12.2020 (пункт 1 соглашения).

При этом прекращение действия договора не освобождает стороны от исполнения обязательств, возникших в период действия договора (пункт 2 соглашения).

Согласно пункту 3 соглашения от 27.01.2021 дата окончательного расчета за медицинскую помощь, оказанную по договору в декабре 2021 года, устанавливается сторонами – 31.03.2021

В срок до 12.02.2021 стороны обязуются составить и подписать акт сверки расчетов по договору по состоянию на 31.01.2021 и при наличии задолженности – график ее погашения (пункт 4 соглашения).

28.02.2021 между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и БУЗОО  «ГКСП №1»  был подписан Акт № 552501_02  сверки расчетов.

Поскольку имеющаяся задолженность ответчиком добровольно не погашена, истец обращался к БУЗОО  «ГКСП №1»  с просьбой погасить указанную задолженность.

14.06.2022 года в адрес ответчика была направлена досудебная претензия о необходимости погашения задолженности в добровольном порядке (№ 929/01-01), которая была получена и оставлена без ответа.

Поскольку ответчик обязательства по возврату денежных средств не исполнил,  истец обратиться в суд с настоящим иском.

В соответствии с требованиями статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность сторон доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Оценив материалы дела доводы истца и третьего лица, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Отношения возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) (в редакции, действующей в спорный период).

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах ТП ОМС. 

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС являются участниками ОМС.

Из статей 3, 10 - 13 Закона № 326-ФЗ следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Медицинской организацией в сфере ОМС являются имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (статья 15 Закона № 326-Ф3).

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

Взаимодействие территориального фонда ОМС со СМО, осуществляющими деятельность в сфере ОМС,  с МО в сфере ОМС осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6 статьи 14 Закона № 326-Ф3) и не являются собственными средствами страховой медицинской организации.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-Ф3 страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Федеральным законом № 326-ФЗ порядке (часть 1 ст. 39 Закона № 326-Ф3).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (типовая форма которого была утверждена приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 124 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России                         от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС) страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд ОМС:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Заявка на авансирование представляется в территориальный фонд ОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в страховую медицинскую организацию, с указанием по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

В заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный территориальным фондом ОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - дифференцированные подушевые нормативы), за исключением средств, направленных в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка указанного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд ОМС в предыдущие периоды.

Согласно пункту 125 Правил ОМС территориальный фонд ОМС осуществляет перечисление целевых средств в страховую медицинскую организацию (за исключением средств, направленных из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС):

1) в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, в размере, установленном договором о финансовом обеспечении;

2) в течение трех рабочих дней со дня получения заявки на получение средств на оплату счетов с учетом ранее направленных средств на авансирование, но не более суммы целевых средств, рассчитанной исходя из количества застрахованных лиц и дифференцированных подушевых нормативов.

В соответствии с пункт 125.1 Правил ОМС в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого территориальным фондом страховым медицинским организациям на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в случае периода действия договора менее трех месяцев).

Остаток целевых средств, полученных по заявкам, страховая медицинская организация возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (пункт 129 Правил ОМС).

Согласно представленному истцом расчету задолженность составляет 1 213 499,87 руб. (за вычетом 316 532,79 руб., на которые указывает ответчик) и должна быть погашена до 31.03.2021 (п.3 Соглашения).

В ходе судебного разбирательства представитель ответчика факт наличия задолженности в сумме 896 937,08 руб. не отрицал (часть 3.1 статьи 70 АПК РФ).

В силу статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество за счет другого лица, обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение).

Лицо, неосновательно временно пользовавшееся чужим имуществом без намерения его приобрести, должно возместить потерпевшему то, что оно сберегло вследствие такого пользования по цене, существовавшей во время, когда закончилось пользование, и в том месте, где оно происходило (пункт 2 статьи 1105 ГК РФ).

Учитывая, что перечисленные территориальным фондом ОМС денежные средства для оплаты медицинской помощи носят целевой характер, данные денежные средства должны быть возвращены в установленном законодательством порядке.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны (часть 1 статьи 110 АПК РФ).

В связи с удовлетворением исковых требований с ответчика в пользу истца  надлежит взыскать 25 135 руб. государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 110, 123, 156, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС»   (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) удовлетворить.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) задолженность по договору №57 от 30.12.2016 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 1 213 499, 87  руб., а также 25 135 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в этот же срок путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Омской области.

 

Судья                                                                                                         Н.В. Бацман